BAUCHSPEICHELDRÜSE

Ganz hinten liegt die knöcherne Wirbelsäule; auf dieser ziehen die grossen Blutgefässe (Schlagader und Vene) entlang und unterkreuzen den Kopf des Pankreas. Nach vorne wird die Bauchspeicheldrüse vom Magen bedeckt, rechts werden der Pankreaskopf vom Zwölffingerdarm und links der Pankreasschwanz von der Milz eingeschlossen. Das Pankreasgewebe selbst wird aus vielen kleinen zarten Läppchen gebildet, die wiederum aus Drüsenzellen bestehen. Deren Ausgänge sammeln sich und münden schliesslich im Hauptgang, dem Ductus Wirsungianus, der die Bauchspeicheldrüse horizontal durchzieht und, gemeinsam mit dem grossen Gallengang, im Zwölffingerdarm endet.

Dies führt zu Juckreiz der Haut, Gelbfärbung der Augen, hellem Stuhl und dunklem Urin. Leider bestehen für diese Krankheit keine Abklärungen, Untersuchungen oder bildgebende Verfahren, die den Tumor sicher zu bestätigen oder auszuschliessen vermögen. So muss der Arzt, über die genaue Befragung des Patienten und über die weiterführende Diagnostik, das Pankreaskarzinom von der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung und von anderen Magen-Darmerkrankungen abgrenzen. Dazu gehören Fragen nach Ernährungsgewohnheiten, Alkoholkonsum, Gewichtsabnahme und Oberbauchschmerzen.

Die körperliche Untersuchung beinhaltet vor allem das Abtasten des Oberbauches mit einer Beurteilung von Gallenblase und Leber. Manchmal lässt sich eine stark vergrösserte, aber schmerzfreie Gallenblase tasten. Man spricht hier vom so genannten Courvoisier Zeichen, welches einen Hinweis auf einen Tumor geben kann. Laborchemisch wird man die Bauchspeicheldrüsen und Gallenwerte erfassen sowie die Tumormarker CEA und CA 19-9 bestimmen. Sie sind in fortgeschrittenem Stadium der Krankheit erhöht, aber leider nicht nur charakteristisch für diesen Tumor. Sicherlich wird man einen Ultraschall des Oberbauches durchführen.

Damit kann man Raumforderungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse sehen und erweiterte oder gestaute Gallen- und Pankreas¬gänge sowie Veränderungen des Lebergewebes beurteilen. Danach wird die weitere Diagnostik ganz individuell erfolgen. Ein CT oder MRI kann Pankreastumoren ab einer Grösse von einem Zentimeter gut nachweisen und Lymphknotenveränderungen sowie ein organüberschreitendes Wachstum zeigen. Bei einem Verdacht auf papillennahe Tumoren (Zusammenfluss von Pankreas- und Gallengang) wird man sich endoskopischer Methoden bedienen (ERCP), um Abflussstörungen zu beurteilen, Gänge darzustellen und Gewebeproben (Bürstenzytologie) zu entnehmen.

Die klassische chirurgische Behandlungsmöglichkeit bei einem operablen Tumor im Kopf besteht aus der Duodenopankreatektomie nach Kausch Whipple: Der Pankreaskopf, der Magenausgang, der Zwölffingerdarm, die Gallenwege und die Gallenblase werden radikal entfernt und die Abflusswege über den Dünndarm wiederhergestellt. Diese Operation wurde lange Jahre als sehr gefährlich und wenig erfolgreich beurteilt. Heute haben Fortschritte der Chirurgie, moderne Anästhesieverfahren und eine hervorragende wie auch zukunftsgerichtete Intensivpflege und Intensivmedizin zu guten Resultaten der Operation geführt. Auch scheint es heute, als ob der Gesundheitszustand nach einer solchen Operation zufriedenstellend und den nichtoperativen Verfahren eher überlegen ist. Die Anzeige und Durchführung dieser technisch schwierigen Operation gehört in die Hände eines sehr erfahrenen und hoch spezialisierten Chirurgen und sollte ausführlich mit dem Patienten, mit Fachärzten der Gastroenterologie und Onkologie sowie mit dem Hausarzt besprochen werden.

Nach Lekagekontrolle, einer Amylasebestimmung aus dem Bauchsekret der Drains, werden diese nach vier Tagen gezogen, und man beginnt vorsichtig, bei liegender Magensonde, mit dem Nahrungsaufbau, wenn gleichzeitig schon Darmgeräusche hörbar sind. Ebenfalls werden einige Blutwerte engmaschig kontrolliert, so die Lipasen, Amylasen und der Blutzucker, der eventuell mit zusätzlich verabreichtem Insulin gesteuert werden muss.

Bei einem Teil der Patienten kann es zu vorübergehenden Magenentleerungsstörungen kommen. Im Laufe der kommenden Tage kann dann beurteilt werden, inwiefern die Funktion der Bauchspeicheldrüse eingeschränkt ist und ob ein Ersatz von Verdauungsenzymen und die Verabreichung von Insulin auf Dauer notwendig sein werden.

Es ist heute unbestritten, dass nach einer totalen Entfernung des bösartigen Gewebes eine anschliessende Behandlung mit einer Chemotherapie folgen soll, um das Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern oder möglichst lange hinauszuzögern.

Dennoch ist die Prognose dieser Tumoren immer noch sehr ernst, da häufig, trotz Entfernung des Tumors, kleine Anteile davon im Körper zurückgelassen werden müssen. Das hat bei vielen Ärzten zu der Haltung geführt, die Operation sei nicht Erfolg versprechend. Trotzdem halten wir die Anzeige einer Operation für sinnvoll, denn zum einen kann oft nur durch eine chirurgische Behandlung überhaupt die Diagnose definitiv gestellt werden, zum anderen klärt sich auch oft erst während der Operation, ob ein Tumor entfernbar ist oder nicht.

Deshalb richten sich die starken Forschungsbemühungen weltweit vor allem auf verbesserte Methoden in der Früherkennung, aber auch auf neue Therapiemöglichkeiten, um in den kommenden Jahren die Prognose dieses Tumors verbessern zu können.

Johann Georg Wirsung, Professor der Anatomie in Padua, entdeckte 1642 den grossen Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse, der bis heute nach ihm benannt ist: Ductus Wirsungianus. «Aber (…)», so schrieb er an seinen Lehrer Jean Riolan, nicht wissend, was er eigentlich gefunden hatte, «(…) soll ich ihn Arterie oder Vene nennen? Blut fand ich nie in demselben, wohl aber einen trüben Saft, der auf die silberne Sonde wie eine ätzende Flüssigkeit wirkte (…)». Die Geschichte nahm ein blutiges Ende: Ein Jahr nach seiner Entdeckung wurde Wirsungianus vor seiner Haustüre von einem Studenten ermordet. Gab es einen Streit darum, wer der eigentliche Entdecker des Ganges gewesen war?

1869 stiess der erst 22-jährige Medizinstudent Paul Langerhans im Rahmen seiner Doktorarbeit auf die Inselzellen der Bauchspeicheldrüse, wusste aber nicht, welche Funktion sie einnahmen. Rund zwanzig Jahre später entfernten Oskar Minkowski und Joseph Freiherr von Mering einem Hund die Bauchspeicheldrüse, um die Auswirkungen auf den Zuckerstoffwechsel zu beobachten. Der Hund entwickelte alle Symptome einer Zuckerkrankheit, und die beiden Forscher konnten Glukose und Azeton im Urin nachweisen. Damit war der Zu-sammenhang zwischen einer Fehlfunktion der Bauchspeicheldrüse und einer nachfolgenden Diabetesentwicklung nachgewiesen. Nachdem Frederick Grant Banting und Charles Best um 1920 die Substanz entdeckt hatten, die von den Inselzellen produziert wird, nämlich das Insulin, dauerte es nur noch drei Jahre, bis das erste Insulinpräparat auf den Markt kam – die Rettung für Tausende von Diabetikern, für die es zuvor keine Hoffnung gab.

Die grossen Chirurgen dieser Zeit betrachteten die Bauchspeicheldrüse bezüglich ihrer anatomischen Lage und des ihr eigenen fragilen Gewebes noch als «chirurgenfeindliches Organ». Die Operationen waren eine extreme chirurgische Herausforderung und für den Patienten mit einem hohen Risiko verbunden. Aber der Chirurg Carl Gussenbauer, Nachfolger von Theodor Billroth in Wien, war ein innovativer Kopf. Er hatte schon als Assistent den ersten künstlichen Kehlkopf entwickelt und liess sich auch von einer solch heiklen Sachlage wie die der Pankreaspseudozyste, eine Komplikation der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung, nicht abschrecken. Er fand ein Verfahren, welches erlaubte, die Flüssigkeit aus diesen Zysten abzuleiten.

1909 betrat Walter Kausch in Berlin Neuland, indem er die erste radikale Pankreasentfernung durchführte, bei der auch immer Teile des Magens und des Zwölffingerdarmes entfernt wurden. In den dreissiger Jahren griff Allen O. Whipple diese Technik zur Entfernung eines Pankreastumors wieder auf, führte sie jedoch wegen der hohen Operationsgefahr in zwei verschiedenen Eingriffen durch. Seitdem ist der «Whipple-Kausch» von vielen grossen Chirurgen weiter perfektioniert worden und das Verfahren wurde gleichzeitig zu einem für den Patienten ausserdem sehr sicheren Standardverfahren.

Oft klagen die Patienten auch als erstes über Übelkeit und Erbrechen, Nahrungsmittelunverträglichkeit und Völlegefühl, ohne dabei Schmerzen zu haben. So muss der Arzt über eine genaue Befragung des Patienten die chronische Pankreatitis von anderen Magen-Darmerkrankungen abgrenzen. Dazu gehören Fragen nach Ernährungsgewohnheiten, Alkoholkonsum, Gewichtsabnahme und Oberbauchschmerzen. Dabei ist es wichtig, dass der Patient seine Schmerzen, deren Häufigkeit, Intensität und Lokalisation möglichst genau beschreibt.

Die körperliche Untersuchung beinhaltet vor allem das Abtasten des Oberbauches mit einer Beurteilung der Gallenblase und der Leber. Weiterhin muss die Farbe der Haut beurteilt werden (Gelbfärbung bei Gallestau). Als nächster Untersuchungsschritt wird eine Blutuntersuchung erfolgen, wobei die Werte der zwei wichtigsten Pankreassubstanzen (Lipase und Amylase) bestimmt werden. Weiterhin interessieren der Blutzuckerwert und bestimmte Leberwerte, um einen Gallestau auszuschliessen. Schliesslich kommen noch bildgebende Verfahren zum Einsatz, um die Diagnose zu sichern. Der Ultraschall des Abdomens gibt dem Arzt eine gute Orientierung bezüglich aller Organe im Oberbauch. Gleichzeitig können Verkalkungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse gut erkannt werden und einen ersten Hinweis auf die Erkrankung geben.

Die genaue Beurteilung der Grösse und Beschaffenheit der Bauchspeicheldrüse kann aber erst auf der Basis einer CT-Untersuchung des Bauches erfolgen (Abb. 2a, 2b und 3). Falls notwendig, wird man mit einer ERCP-Untersuchung versuchen, den Hauptgallengang und den Hauptgang der Bauchspeicheldrüse darzustellen. Diese aufwendige und genaue Diagnostik wird gemacht, um sicher zu sein, dass in der Bauchspeicheldrüse „lediglich“ eine chronische Entzündung abläuft und dass nicht etwa ein Tumor hinter den Beschwerden steckt.

Bei einigen Patienten müssen die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K eventuell über eine intravenöse Gabe ersetzt werden. Hauptaugenmerk der konservativen Therapie ist jedoch die individuell angepasste Schmerztherapie mit zentral und/oder peripher angreifenden Schmerzmitteln (Morphine/Panadol). Über viele Jahre wurden die Druckerhöhung im Pankreasgang sowie die Verkalkung des Gewebes für die Schmerzen bei der chronischen Pankreatitis verantwortlich gemacht, hingegen zeigen neuere Untersuchungen auch Veränderungen lokaler Nervenanteile. Falls diese Massnahmen gegen die Schmerzen nicht greifen sollten, wird man zur ERCP Untersuchung als interventionelle Therapie greifen. Interventionell bedeutet, dass es sich um einen Eingriff handelt, der zwischen der konservativen und operativen Therapie liegt. Es handelt sich hierbei um die endoskopisch gesteuerte Aufweitung des Bauchspeicheldrüsenganges und/oder des Gallenganges, eventuell mit Einlage eines Röhrchens (Stent), um den Abfluss der Galle und des Verdauungssaftes zu verbessern.

Die operativen Verfahren kommen erst zum Zuge, wenn die Schmerzen konservativ nicht zu lindern sind, der Bauchspeicheldrüsengang deutlich gestaut ist, oder Galle und Verdauungssaft infolge eines vergrösserten Pankreaskopfes nicht in den Zwölffingerdarm abfliessen können. Die zuvor erwähnten Komplikationen der chronischen Pankreatitis, wie zum Beispiel Pseudozysten, Abszesse und Blutungen, erfordern natürlich auch eine chirurgische Therapie. Generell unterscheidet man die ableitenden Drainagen und die wegschneidenden (resezierenden) Verfahren, wobei das Ziel des Operateurs immer darin besteht, so viel wie möglich Pankreasgewebe zu erhalten, um die Drüsenfunktion nicht noch weiter einzuschränken. Alle Operationen gehören ausdrücklich in die Hand eines hoch spezialisierten Chirurgen, da exzellente Planung, „High-Tech“ Materialien, vor allem aber eine grosse Operationserfahrung gefordert sind. Die Schwierigkeit besteht insbesondere im Aneinandernähen verschiedener Gewebetypen, so zum Beispiel im Aneinandernähen von Pankreasgewebe und Dünndarmgewebe: Man versuche ein Stück glatter Seide mit einem Faden an ein Stück weicher Butter zu nähen. Dieses Beispiel kommt der chirurgischen Herausforderung relativ nahe.

Bei der Drainage wird der gestaute und vergrösserte Gang der Bauchspeicheldrüse „nur“ in den Dünndarm abgeleitet, man belässt jedoch das chronisch entzündete Gewebe des Pankreaskopfes an Ort und Stelle. Das Verfahren heisst Pankreatico Jejunostomie (Dünndarmteil).

Der Kopf der Bauchspeicheldrüse und der anliegende Zwölffingerdarm werden freipräpariert. Am Unterrand der Bauchspeicheldrüse wird die Portalvene (grosse, zuführende Vene aus den Därmen zur Leber) aufgesucht und hinter dem Hals der Bauchspeicheldrüse ganz freipräpariert. Anschliessend wird der Hauptgallengang durchtrennt, die Gallenblase entfernt und der Hals der Bauchspeicheldrüse abgekoppelt.

Der ganze Pankreaskopf wird von Verwachsungen gegen den hinteren Bauchanteil (Retroperitoneum) abgelöst, und der Zwölffingerdarm wird durchtrennt. In einer weiteren Phase wird ein Teil des Dünndarms an den Hals des Pankreas genäht, in etwa 15 cm Entfernung wird der Gallengang eingenäht, und schliesslich wird der Magenstumpf an den Dünndarm angeschlossen.

Gleichzeitig werden einige Blutwerte engmaschig kontrolliert: Lipasen, Amylasen und der Blutzucker, der eventuell mit zusätzlich verabreichtem Insulin gesteuert werden muss. Nach Lekagekontrolle, einer Amylasebestimmung aus dem Bauchsekret der Drains, werden diese nach vier Tagen gezogen, und man beginnt vorsichtig, bei liegender Magensonde, mit dem Nahrungsaufbau. Bei einem Teil der Patienten kann es zu vorübergehenden Magenentleerungsstörungen kommen. Im Laufe der kommenden Tage kann dann beurteilt werden, inwiefern die Funktion der Bauchspeicheldrüse eingeschränkt ist und ob ein Ersatz von Verdauungsenzymen und die Verabreichung von Insulin auf Dauer notwendig sein werden.

In der Abb. 14 zeigt eine CT Kontrolle sechs Monate nach der Operation einen Rückgang der Verkalkungen in Körper und Schwanz sowie einen dekomprimierten und wieder normal kalibrigen Pankreasgang.

Johann Georg Wirsung, Professor der Anatomie in Padua, entdeckte 1642 den grossen Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse, der bis heute nach ihm benannt ist: Ductus Wirsungianus. „Aber (…)“, so schrieb er an seinen Lehrer Jean Riolan, nicht wissend, was er eigentlich gefunden hatte, „(…) soll ich ihn Arterie oder Vene nennen? Blut fand ich nie in demselben, wohl aber einen trüben Saft, der auf die silberne Sonde wie eine ätzende Flüssigkeit wirkte (…)“. Die Geschichte nahm ein blutiges Ende: Ein Jahr nach seiner Entdeckung wurde Wirsungianus vor seiner Haustüre von einem Studenten ermordet. Gab es einen Streit darum, wer der eigentliche Entdecker des Ganges gewesen war?

1869 stiess der erst 22-jährige Medizinstudent Paul Langerhans im Rahmen seiner Doktorarbeit auf die Inselzellen der Bauchspeicheldrüse, wusste aber nicht, welche Funktion sie einnahmen. Rund zwanzig Jahre später entfernten Oskar Minkowski und Joseph Freiherr von Mering einem Hund die Bauchspeicheldrüse, um die Auswirkungen auf den Zuckerstoffwechsel zu beobachten. Der Hund entwickelte alle Symptome einer Zuckerkrankheit, und die beiden Forscher konnten Glukose und Azeton im Urin nachweisen. Damit war der Zusammenhang zwischen einer Fehlfunktion der Bauchspeicheldrüse und einer nachfolgenden Diabetesentwicklung nachgewiesen. Nachdem Frederick Grant Banting und Charles Best um 1920 die Substanz entdeckt hatten, die von den Inselzellen produziert wird, nämlich das Insulin, dauerte es nur noch drei Jahre, bis das erste Insulinpräparat auf den Markt kam die Rettung für Tausende von Diabetikern, für die es zuvor keine Hoffnung gab.

Die grossen Chirurgen dieser Zeit betrachteten die Bauchspeicheldrüse bezüglich ihrer anatomischen Lage und des ihr eigenen fragilen Gewebes noch als „chirurgenfeindliches Organ“. Die Operationen waren eine extreme chirurgische Herausforderung und für den Patienten mit einem hohen Risiko verbunden. Aber der Chirurg Carl Gussenbauer, Nachfolger von Theodor Billroth in Wien, war ein innovativer Kopf. Er hatte schon als Assistent den ersten künstlichen Kehlkopf entwickelt und liess sich auch von einer solch heiklen Sachlage wie die der Pankreaspseudozyste, eine Komplikation der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung, nicht abschrecken. Er fand ein Verfahren, welches erlaubte, die Flüssigkeit aus diesen Zysten abzuleiten.

1909 betrat Walter Kausch in Berlin Neuland, indem er die erste radikale Pankreasentfernung durchführte, bei der auch immer Teile des Magens und des Zwölffingerdarmes entfernt wurden. In den dreissiger Jahren griff Allen O. Whipple diese Technik zur Entfernung eines Pankreastumors wieder auf, führte sie jedoch wegen der hohen Operationsgefahr in zwei verschiedenen Eingriffen durch. Seitdem ist der „Whipple-Kausch“ von vielen grossen Chirurgen weiter perfektioniert worden, und das Verfahren wurde gleichzeitig zu einem einseitigen und für den Patienten ausserdem sehr sicheren Standardverfahren.