BAUCHSPEICHELDRÜSE

Themen

  1. Lage und Funktion der Bauchspeicheldrüse
  2. Bauchspeicheldrüsenkrebs
  3. Bauchspeicheldrüsenentzündung

1. Lage und Funktion der Bauchspeicheldrüse

Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis)

Die Bauchspeicheldrüse – auch Pankreas genannt – ist ein Drüsenorgan im Oberbauch, welches für die Verdauung und Blutzuckerregulierung wichtig ist.

Lage de Bauchspeicheldrüse

Wo liegt die Bauchspeicheldrüse?

Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) ist ein 15 Zentimeter langes, schlankes und filigranes Drüsenorgan, welches quer im Oberbauch liegt und in seiner Form einem Spazierstock mit dickem Griff ähnlich sieht. Nimmt man die Wirbelsäule als Körpermitte, dann liegt der dicke Griff (Pankreaskopf) rechts von und vor der Wirbelsäule. Der Pankreaskörper zieht nach links, an der Wirbelsäule vorbei, und geht in den Pankreasschwanz hinüber. Zum Glück liegt dieses zarte Organ, wie in einem dicken «Sandwich» eingebettet, in unserem Oberbauch. Weiterlesen >

Abb. 1: Lage der Bauchspeicheldrüse (Pankreas)

Wie funktioniert die Bauchspeicheldrüse?

Dieses hoch komplexe Organ könnte man gut mit einer «chemischen Fabrik» vergleichen, die mit zwei verschiedenen Drüsenarten sieben unterschiedliche Substanzen (Hormone und Enzyme) herstellt. Der grösste Anteil des Gewebes besteht aus den Drüsen, die einen laugenartigen Verdauungssaft produzieren (1,5 Liter pro Tag). Dieser Saft enthält Enzyme und fliesst über den Ductus Wirsungianus in den Zwölffingerdarm, um die aufgenommenen Speisen in Fette, Eiweisse und Kohlenhydrate zu spalten. Verstreut in dieses Gewebe eingelagert ist der andere Drüsentyp, die Langerhans Inseln, die das lebenswichtige Hormon Insulin produzieren, welches unseren Blutzuckerspiegel reguliert.

Bei einer ernsthaften Erkrankung der Bauchspeicheldrüse mit gestörter Drüsentätigkeit kann es deshalb zu folgenden Symptomen beim Patienten kommen:

Verdauungssaft fehlt

Der Verdauungssaft fehlt, somit kommt es zu Vitaminmangel, Gewichtsverlust und Fettstühlen, da die aufgenommene Nahrung nicht mehr zerlegt werden kann.

Weniger Insulinproduktion

Es wird weniger Insulin produziert, der Blutzuckerspiegel kann nicht mehr adäquat reguliert werden, und der Patient gerät in eine diabetische Stoffwechsellage.

Bauchspeicheldrüse mit Gallenblase

Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis)

Die häufigste Erkrankung der Bauchspeicheldrüse ist die akute Entzündung (Pankreatitis). Sie kann zu einer lebensgefährlichen Erkrankung führen, die primär medizinisch konservativ behandelt wird. Komplikationen der Entzündung und insbesondere die chronische Pankreatitis werden jedoch chirurgisch therapiert.

Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom)

Die genauen Ursachen des Pankreaskarzinoms sind heute noch weitgehend unbekannt. Es gibt Vermutungen, dass es einen genetischen Grund dafür gibt, einen solchen Tumor zu entwickeln, allerdings gelten das Rauchen sowie fett- und eiweissreiche Ernährung auch als Risikofaktoren. Die Hauptbedeutung kommt dem Karzinom des Drüsenausführungsganges zu.

2. Bauchspeicheldrüsenkrebs

Symptome und Operation bei Bauchspeicheldrüsentumor

Wo kommt der Bauchspeicheldrüsenkrebs vor?

Die genauen Ursachen des Pankreaskarzinoms sind heute noch weitgehend unbekannt. Es gibt Vermutungen, dass es einen genetischen Grund dafür gibt, einen solchen Tumor zu entwickeln, allerdings gelten das Rauchen sowie fett- und eiweissreiche Ernährung auch als Risikofaktoren. Die Hauptbedeutung kommt dem Karzinom des Drüsenausführungsganges zu. Es entsteht aus dessen Schleimhautzellen und macht 80% der Pankreastumoren aus.

Der überwiegende Anteil der Karzinome findet sich im Bauchspeicheldrüsenkopf.
Selten, aber für den Krankheitsverlauf sehr wichtig, werden bösartige Tumore gefunden, die von den Inselzellen ausgehen, oder so genannte neuroendokrine Tumore, die aus einer Mischung von hormonproduzierenden Zellen bestehen. Wichtig zu erwähnen sind schliesslich Karzinome, die von der Papille ausgehen, dem gemeinsamen Einmündungsgang von Gallen- und Bauchspeicheldrüsengang in den Zwölffingerdarm, und sozusagen im «Grenzgebiet» von Pankreas, Gallengängen und Zwölffingerdarm entstehen.

Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreas)

Symptome und Diagnose der bösartigen Erkrankung der Bauchspeicheldrüse

Leider verursacht der Bauchspeicheldrüsenkrebs wenige und sehr uncharakteristische Beschwerden. Das liegt daran, dass die Bauchspeicheldrüse tief eingebettet zwischen anderen Organen liegt, so dass der Tumor nicht ertastet werden kann und deshalb die Erkrankung bei Diagnose oft ziemlich weit fortgeschritten ist. Am häufigsten beobachten die Patienten unspezifische Beschwerden, die bei vielen Magen-Darmerkrankungen vorkommen können: Völlegefühl, Übelkeit, Nahrungsmittelunverträglichkeit, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust. Etwas mehr Hinweise auf die Krankheit liefern gelegentlich uncharakteristische Schmerzen im Oberbauch, die bis in den Rücken ausstrahlen können. Liegt der Tumor im Kopf der Bauchspeicheldrüse, kann durch die Raumforderung auch der Hauptgallengang zugedrückt und der Gallenabfluss gestört werden. Die Galle enthält Gallenfarbstoffe, die bei einem Aufstau ins Blut übertreten. Weiterlesen >

Abb. 2: ERCP mit sog. „Double Duct Singe“zeigt einen massiv gestauten Gallen- und Pankreasgang bei Tumorverschluss im Pankreaskopf.

Wie wird ein Bauchspeicheldrüsenkarzinom behandelt?

Bestätigen die diagnostischen Verfahren ein Karzinom des Pankreas oder ergeben diese einen dringenden Verdacht, ohne dass es einen Hinweis auf Ableger (Metastasen) gibt, wird der Tumor bei operablen Patienten operativ entfernt. Bei jedem begründeten Verdacht auf das Vorliegen eines Karzinoms muss im Rahmen einer Operation der Befund erst durch eine Gewebeprobe überprüft werden. Bei positivem Resultat muss die geeignete Operation durchgeführt werden. Hat man während der diagnostischen Verfahren bereits Tumorableger gefunden, wird man zwar den Tumor an sich nicht mehr entfernen können, es muss aber gegebenenfalls operativ eine neue Abflussmöglichkeit für Magen und Gallenwege in den Dünndarm geschaffen werden. Findet man bereits einen weit fortgeschrittenen Tumor vor, so kann versucht werden, diesen mittels Chemotherapie noch im Wachstum zu bremsen. Weiterlesen >

Operationsablauf

Der Zugang zur Bauchspeicheldrüse erfolgt durch einen queren Oberbauchschnitt oder Längsschnitt (Abb.3).
Der Kopf der Bauchspeicheldrüse und der anliegende Zwölffingerdarm werden frei präpariert (Abb. 4).

Abb. 3: Operativer Zugang für die Bauchspeicheldrüse: Oberbauchschnitt (Quer- oder Längsschnitt).
Abb. 4: Der Kopf der Bauchspeicheldrüse wird von oben zwischen Magen und Querdickdarm freipräpariert und abgetastet.

Am Unterrand der Bauchspeicheldrüse wird die Portalvene (grosse, zuführende Vene aus den Därmen zur Leber) aufgesucht und hinter dem Hals der Bauchspeicheldrüse ganz frei präpariert (Abb. 5).

Der Hauptgallengang wird durchtrennt, die Gallenblase aus dem Leberbett auspräpariert, alle Lymphknoten zwischen Leberhilus und Pankreaskopf entfernt. Der Hals der Bauchspeicheldrüse wird durchtrennt. (Abb. 6) Je nach Lage des Tumors muss ein Teil des Magens mit entfernt werden.

Abb. 5: Der Kopf der Bauchspeicheldrüse wird von hinten von der grossen Körperhohlvene freipräpariert, angehoben und abgetastet.
Abb. 6: Die Gallenwege sind nahe an der Leber durchtrennt und freipräpariert; die Gallenblase befreit; das Gewebe der Bauchspeicheldrüse am Hals durchtrennt; die Portalvene sichtbar und der Zwölffingerdarm durchtrennt.

Bei der Rekonstruktion wird ein Teil des Dünndarms an die Gallenwege, den Pankreasgang und den Magen genäht. Die Naht des Dünndarms an die Pankreasschnittfläche ist besonders schwierig (Abb. 7; Abb. 8).

Abb. 7: Der Hals und der Gang der Bauchspeicheldrüse werden in einer speziellen Technik an den Dünndarm dicht angenäht.
Abb. 8: Die letzte Naht zwischen Bauchspeicheldrüse und Dünndarm wird so angelegt, dass die Schnittfläche des Pankreas teleskopartig in den Dünndarm fixiert ist.

Die Rekonstruktion wird bei Teilresektion des Magens mit einer Dünndarm-Omegaschlinge (Abb. 9), bei Erhalt des Magenausgangs mit einer einfachen Dünndarmschlinge (Abb. 10) durchgeführt.

Abb. 9: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs und Teilsektion des Magens (Whipple Operation).
Abb. 10: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs ohne Magenresektion. Der Magenausgang wird erhalten. Die Abbildung zeigt die Situation vor der Naht, zwischen Dünndarm und Magenausgang (Operation nach Traverso Longmire).

Pankreaslinksresektion

Ein weiteres Verfahren ist die Pankreaslinksresektion. Hier werden der Bauchspeicheldrüsenkörper und der Bauchspeicheldrüsenschwanz entfernt, der Pankreaskopf bleibt hingegen erhalten. Oft muss dabei, aufgrund der engen anatomischen Gegebenheiten, auch die Milz entfernt werden, da sie linksseitig dem Pankreasschwanz eng anliegt. Bei einem Karzinom, das diffus in der ganzen Bauchspeicheldrüse wächst, kann eine totale Pankreasresektion im Rahmen einer Whipple-Operation notwendig werden.

Diese Operation hat für den Patienten grosse Folgen, da er durch den Verlust des gesamten Pankreasgewebes einen Totalausfall des Insulins und der Verdauungsenzyme erleidet, die dann sofort ersetzt werden müssen. Als nichtchirurgische Therapie, sei es bei inoper

Was geschieht nach der Operation?

Wie nach jeder grossen Bauchoperation werden die Patienten für zwei bis drei Tage auf der Intensivstation behandelt. Die Überwachung von Atmung, Kreislauf und Urinausscheidung sowie die Verabreichung von Schmerzmitteln und Infusionen erfolgen rund um die Uhr. Nach der Operation werden für sieben Tage Antibiotika und ein spezielles Medikament zur Hemmung des Verdauungssaftes (Somatostatin) gegeben. Weiterlesen >

Auf was muss im Alltag geachtet werden?

Alle Patienten, denen Bauchspeicheldrüsengewebe entfernt wurde, müssen engmaschige Kontrollen ihrer Bauchspeicheldrüsenwerte und des Blutzuckers durchführen lassen. Je nach dem, ob durch fehlende Pankreasenzyme Fettstühle und Durchfälle auftreten, werden diese fehlenden Enzyme durch die entsprechenden Medikamente ersetzt. Parallel wird der Patient eine Ernährungsberatung erhalten, um eine bilanzierte Diät mit wenig Fett und Eiweiss einhalten zu können. Treten hohe Blutzuckerwerte auf, werden diese durch Insulin korrigiert.

Ein ständiger Kontakt zwischen zuständigem Hausarzt, Onkologen und Chirurg gehört zur routinemässigen Nachbetreuung eines Patienten. In den letzten Jahren konnte durch neue Erkenntnisse aus der Forschung, durch verbesserte Früherkennung und durch neue Techniken der Chirurgie die Überlebensrate der Patienten nach einer Pankreasresektion deutlich verbessert werden. Weiterlesen >

Historisches

Alexandria um 300 vor Christus: In ihrer Blütezeit bauten die Ptolemäischen Könige eine grosse Universität und Bibliothek, um Wissenschaftler, Künstler und Literaten forschen und lehren zu lassen. Hier arbeitete auch der Arzt und Anatom Herophilus von Chalcedon, da es an dieser Universität erlaubt war, anatomische Studien an Leichen durchzuführen eine Tätigkeit, die in anderen Ländern strengstens verboten war. Von ihm stammten die ersten genaueren Beschreibungen der Bauchspeicheldrüse und der Leber. Weiterlesen >

3. Bauchspeicheldrüsenentzündung

Symptome und Operation bei Bauchspeicheldrüsenentzündung

Die chronische Entzündung als häufigste Erkrankung

Die häufigste Erkrankung der Bauchspeicheldrüse ist die akute Entzündung (Pankreatitis). Sie kann zu einer lebensgefährlichen Erkrankung führen, die primär medizinisch konservativ behandelt wird. Komplikationen der Entzündung und insbesondere die chronische Pankreatitis werden jedoch chirurgisch therapiert. Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch eine schubweise, immer wiederkehrende Entzündung des Organs, meistens im Bereich des Pankreaskopfes. Durch wiederholte Entzündungen wird das Bauchspeicheldrüsengewebe langfristig geschädigt, abgebaut und durch Narbengewebe und Verkalkungen ersetzt.

Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung

Die Hauptursache der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung liegt in erhöhtem Alkoholkonsum über mehrere Jahre, Steinleiden der Gallenwege, Trauma oder genetischem Defekt. Bei einem Teil der Patienten bleibt die Ursache unbekannt. Aus der oben erwähnten Funktion der Bauchspeicheldrüse ergibt sich auch ein Teil der (Spät-) Komplikationen dieser Erkrankung: Verdauungsstörungen in Form von Fettstühlen, Durchfall oder Verstopfung, Galleabflussstörung, Blutzuckerentgleisungen, Defektheilung des Gewebes in Form grosser Zysten (Pankreaspseudozysten) und Abszesse, Gefässverschlüsse der benachbarten Arterien und Venen sowie, für den Patienten am schlechtesten zu ertragen, chronische Oberbauchschmerzen.

Symptome der Bauchspeicheldrüsenentzündung

Leider sind die Beschwerden, mit welchen betroffene Patienten einen Arzt aufsuchen, sehr unterschiedlich. Woran liegt das? Ein Leitsymptom dieser Erkrankung sind Schmerzen, die speziell vom Oberbauch in die Schulter oder in die Lendenwirbel ausstrahlen. Die Betroffenen suchen demzufolge häufig zuerst einen Orthopäden auf. Die Schmerzattacken sind zunächst zeitlich begrenzt, treten jedoch mit fortschreitender Erkrankung zunehmend häufiger und länger auf, bis sie bei einer „ausgebrannten“ Entzündung wieder sistieren. Weiterlesen >

Abb. 2a: CT des Pankreaskopfs und des Gewebes mit Vergrösserung und schofligen Verkalkungen (weisse Punkte).
Abb. 2b: CT mit Zeichen einer chronischen Pankreatitis mit groben Verkalkungen (weiss) im Bereich der ganzen Bauchspeicheldrüse.
Abb. 3: Chronische Pankreaskopf-Pankreatitis mit Verkalkungen (weiss) und grosser Pankreaspseudozyste sowie gestauter Pankreasgang.

Behandlung und Operation der Bauchspeicheldrüse

Die Behandlung der chronischen Pankreatitis steht auf zwei Therapiesäulen: Im Vordergrund steht zunächst immer die konservative Therapie mit verschiedensten Medikamenten und einer Diät, gefolgt von den operativen Verfahren, falls die Schmerzsituation des Patienten nicht zu bessern ist. Die konservative Therapie beinhaltet eine absolute Alkoholabstinenz, eine bilanzierte Diät mit Begrenzung der Fettmenge (ev. auch eine Diabetesdiät), ein Ersatz von Verdauungsenzymen und die Einnahme eines Medikamentes zur Hemmung der Magensäureproduktion. Weiterlesen >

Resezierende Verfahren

Die resezierenden Verfahren werden wie folgt unterteilt:

a) Die klassische Duodenopankreatektomie (Operation nach Whipple-Kausch) (Abb. 4)
Der Pankreaskopf, der Magenausgang, der Zwölffingerdarm, die Gallenwege und die Gallenblase werden entfernt und die Abflusswege über den Dünndarm wiederhergestellt. Diese Operation wurde lange Jahre als sehr gefährlich und wenig erfolgreich beurteilt. Heute haben grosse Fortschritte der Chirurgie, moderne Anästhesieverfahren, Intensivpflege und Intensivmedizin zu guten Resultaten der Operation geführt. Der Operationsablauf sei hier kurz beschrieben: Der Zugang erfolgt durch einen queren Oberbauchschnitt oder Längsschnitt. Weiterlesen >

Abb. 4: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs und Teilresektion des Magens (Whipple Operation).

b) Die Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (Operation nach Beger)
Das Verfahren beinhaltet die Entfernung des überwiegend entzündeten Pankreaskopfes, schont aber den hier eng benachbarten Magen und Zwölffingerdarm, so dass die Nahrungspassage ungestört bleibt. Die Abflusswege von Galle und Bauchspeicheldrüse werden über den Dünndarm wieder hergestellt. Nach Abschluss beider Operationsverfahren werden im Bereich wichtiger Verbindungsstellen Drains gelegt, welche die Wundflüssigkeit nach aussen ableiten (Abb. 5, 6, 7, 8 und 9).

Abb. 5: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs und Teilresektion des Magens (Whipple Operation).
Abb. 6: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs und Teilresektion des Magens (Whipple Operation).
Abb. 7: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs und Teilresektion des Magens (Whipple Operation).
Abb. 8: Rekonstruktion bei Resektion des Pankreaskopfs und Teilresektion des Magens (Whipple Operation).
Abb. 9: Erste Nahtreihe vom Rand des Pankreaskopfes an den Dünndarm.

Die Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (modifziert nach Büchler)
Die Vorteile einer duodenumerhaltenden Operation werden erkauft mit einer technisch schwierigen Operation mit Durchtrennung des Pankreashalses ausgerechnet bei Befunden, wo das Pankreasgewebe mit der Protalvene sehr stark verwachsen ist und eine Dissektion manchmal praktisch unmöglich wird. Die Modifikation nach Büchler erhält alle Vorteile der Kopfresektion mit Entfernung des chronisch entzündlichen Gewebes ohne die Nachteile einer Pankreashalsdurchtrennung. Abb. 10 zeigt eine Erkrankung mit einer grossen Zyste im Kopf des Pankreas mit ausgedehnten Verkalkungen als Zeichen der chronischen Pankreatitis.

Abb. 10: CT mit grosser Zyste im Pankreaskopf und ausgedehnten schofligen Verkalkungen am Unterrand der Zyste.

Die grosse Zyste im Kopf und die Gewebeveränderungen führen zu chronischen Schmerzen wegen einer Kompression des Pankreasgangs und der Entzündung im Pankreaskopf. Diese Schmerzen sind mit normalen Schmerzmitteln praktisch nicht zu beherrschen (Abb. 11).

Die Operation wird so durchgeführt, dass alles entzündliche und narbige, schmerzverursachende Gewebe entfernt. Die Portalvene wird nicht auspräpariert, aber auch hier wird alles Gewebe bis an die Vene entfernt. Der Gang des Gallenweges wird innerhalb deseröffnet und abgeleitet, der Gang des Pankreaskörpers wird ebenfalls eröffnet und abgeleitet (Abb. 12).

Der Vorteil diese Verfahrens besteht darin, dass alles entzündliche Gewebe entfernt, der Gallengang und Bauchspeicheldrüsengang entlastet und nicht mehr gestaut sind, dass aber der Hals der Bauchspeicheldrüse nicht durchtrennt werden muss (Abb. 12). Damit muss auch nur einen neue Verbindung von einer Dünndarmschlinge an den Bauchspeicheldrüsenkopf angelegt werden, was die Risiken eines Lecks verringert (Abb. 13).

Abb. 11
Abb. 12
Abb. 13

Was geschieht nach der Operation?

Wie nach jeder grossen Bauchoperation werden die Patienten für zwei bis drei Tage auf der Intensivstation behandelt. Die Überwachung von Atmung, Kreislauf und Urinausscheidung sowie die Verabreichung von Schmerzmitteln und Infusionen erfolgt rund um die Uhr. Die Patienten erhalten für sieben Tage ein Antibiotikum und ein spezielles Mittel zur Sekretionshemmung (Somatostatin). Weiterlesen >

Abb. 14: Kontrolle sechs Monate nach Operation nach Bücheler mit Rückgang der Kalzifikationen in pankreaskörper und Pankreasschwanz.

Auf was muss im zukünftigen Alltag geachtet werden?

In Untersuchungen bei einer grossen Anzahl von Patienten mit einer chronischen Pankreatitis konnte gezeigt werden, dass eine Operation einen drohenden Funktionsverlust des verbleibenden Pankreasgewebes aufhalten kann und damit die Lebensqualität des Patienten deutlich gebessert wird. Selbst wenn der Patient, auch nach einer Totalentfernung der Bauchspeicheldrüse, seine Verdauungsenzyme sowie das Insulin dauerhaft ersetzen muss, jedoch den Risikofaktor Alkohol meidet, kann er in Zukunft ein fast normales Leben führen.

Historisches

Alexandria um 300 vor Christus: In ihrer Blütezeit bauten die Ptolemäischen Könige eine grosse Universität und Bibliothek, um Wissenschaftler, Künstler und Literaten forschen und lehren zu lassen. Hier arbeitete auch der Arzt und Anatom Herophilus von Chalcedon, da es an dieser Universität erlaubt war, anatomische Studien an Leichen durchzuführen – eine Tätigkeit, die in anderen Ländern strengstens verboten war. Von ihm stammten die ersten genaueren Beschreibungen der Bauchspeicheldrüse und der Leber. Weiterlesen >