Darm

1844 erfolgte die erste Narkose mit Lachgas durch Horace Wells und 1901 entdeckte Karl Landsteiner die Blutgruppen des Menschen. Dies eröffnete zum ersten Mal die Möglichkeit, bei grossen chirurgischen Operationen Blutübertragungen vorzunehmen und den Blutungsschock erfolgreich zu behandeln. Die grösste Errungenschaft war jedoch die Erkenntnis von Ignatz Philipp Semmelweiss, dass die damals meist tödlich verlaufenden Wundinfektionen, v.a. das Kindbettfieber, ihre Ursache in mangelnder Hygiene von Händen und Instrumenten hatten. Bis dahin war eine gründliche Händedesinfektion in Spitälern völlig unbekannt. Ärzte und Pflegende trugen, ohne es zu wissen, die Bakterien von einem Patienten zum anderen. Lei­der war Semmelweiss seiner Zeit zu weit voraus, sodass seine Appelle zur Händedesinfektion mit Karbolsäure, trotz belegter Wirksamkeit von Luis Pasteur, dem berühmten Entdecker der Bakterien, zunächst nicht ernst ge­nommen wurden.

Der Chirurg Joseph Lister aus Glasgow war es, der die Ideen von Semmelweiss aufnahm und 1867 in seiner Klinik mit Erfolg umsetzte: Vor Operationen wurden die Hände der Chirurgen mit karbolhaltiger Seife gewaschen, und es wurde eine karbolhaltige Lösung während der Operation über dem Operationsgebiet zerstäubt. Damit sank die Zahl der tödlichen Komplikationen nach Operationen deutlich. Im Zuge dieser Erkenntnisse entstanden dann Operationssäle, die nur noch mit Haube und Mundschutz betreten werden durften, sodass die ersten grossen, dann auch aseptisch durchgeführten bauchchirurgischen Eingriffe ab 1880 erfolgreicher waren.

Exemplarisch für die Aufbruchstimmung in der Bauchchirurgie unter diesen neuen Bedingungen ist die Arbeit des Chirurgen Professor Ulrich Kroenlein, der seit 1881 am Universitätsspital Zürich arbeitete und lehrte. Er setzte im Spital die neuen Hygienevorstellungen in Massnahmen um, indem er Böden kacheln, Bettgestelle aus Holz entfernen und einen neuen Operationssaal in Form eines Amphitheaters (Studentenunterricht) bauen liess. Kroenlein operierte als einer der ersten Chirurgen akute Blinddarmentzündungen und befasste sich mit der Therapie der eitrigen Bauchfellentzündung, eine Komplikation, die insbesondere nach Darmverletzungen auftritt.

Um solche Bauchfellentzündungen durch schlechte Darmnähte (Anastomosen) zu vermeiden, rangen zu dieser Zeit zwei andere, berühmte Chirurgen um neue Nahttechniken in der Darmchirurgie, so Theodor Kocher und Vinzenz Czer­ny. „Die Darmresektion ist zu einem ausserordentlich wichtigen und verhältnismässig häufigen chirurgischen Eingriff geworden, durch dessen korrekte Ausführung der Chirurg manches sonst unrettbar verlorene Leben erhalten kann.“ schreibt Theodor Kocher 1894 und stellt damit seine fortlaufende Darmnaht vor (Boschung U.: Meilensteine in der Geschichte der intestinalen Anastomose. Swiss Surg 2003; 9: 99-104). So führte Sir Ernest Miles schon 1907 die erste radikale abdominoperineale Resektion bei einem Enddarmkarzinom durch, ein grosser Eingriff, bei welchem Dickdarm und Enddarm ganz entfernt wurden.

Für die Entfernung des divertikeltragenden Anteils der Sigmaschlinge wurden die Resultate v.a. dann gut, als die Spülung des Darms vor der Operation, die konsequente Antibiotika-Abgabe und die neuen Nahttechniken mit den heutigen modernen Nahtmaterialien eingeführt wurden. Ein grosser Schritt zu kleinen Komplikationsraten, kurzen Spitalaufenthalten und guten postoperativen Resultaten wurde durch die erst kürzlich eingeführte minimalinvasive laparoskopische Sigmaresektion erreicht. Zusammen mit dem Konzept der „fast track“-Chirurgie (schonende, für die Patienten wenig belastende Chirurgie) wurde die Sigmaresektion für die Divertikelkrankheit heute eine sichere Chirurgie mit geringen Komplikationsraten.

Der absteigende Dickdarm zieht in Richtung des linken Unterbauches (Kolon descendens).
Danach beschreibt der Dickdarm eine S-Kurve und wird als Kolon Sigmoideum, kurz Sigma, bezeichnet. Hier endet der Dickdarm, gefolgt vom letzten Teil, dem Enddarm.

Der Enddarm (Rektum) ist 16 Zentimeter lang und geht in den After über. In der Mitte dieses „Dickdarmrahmens“, unterhalb des Dünndarmes, finden sich, zentral aus der Hauptschlagader entspringend und dann in einer schützenden Gewebeschicht verlaufend, mehrere grosse Blutgefässe, die strahlenförmig zum Kolon und zum Rektum ziehen. Die genaue Kenntnis des Chirurgen darüber, welches Gefäss welchen Darmabschnitt versorgt, ist essentiell für eine gute Dickdarmchirurgie und muss bei komplexen Operationen in diesem Bereich gut bedacht werden.

Wie aber transportiert der Darm den Speisebrei weiter und wie dickt er diesen zum Schluss ein? Selbst beim nüchternen Menschen laufen von der Speiseröhre bis zum Enddarm periodische Wellen über die glatte Muskulatur des Darmes und halten ihn kontinuierlich in Bewegung, so dass der Speisebrei weitertransportiert wird. Dabei bewegen sich die Dünndarmschlingen im Vergleich zum Dickdarm schneller, so dass die Passagezeiten des Speisebreis im Dünndarm relativ kurz sind. Gleichzeitig wirkt dieser Mechanismus der schnellen „Beförderung“ einer zu hohen Anzahl von Bakterien entgegen, die natürlicherweise im Darm vorkommen.

Im Dickdarm verweilt der Speisebrei länger, so dass er in Ruhe durch Wasserentzug eingedickt werden kann. Dies wird darmmotorisch so erreicht, indem es hier nicht nur eine Vorwärtsbewegung der Schlingen gibt, sondern auch eine Rückwärtsbewegung. Gleichzeitig steigt hier, was völlig normal und erwünscht ist, die Bakterienzahl im Darm drastisch an.

Der gesunde Darm weist verschiedenste Barrieremechanismen gegen diese Bakterien auf und produziert bestimmte, fast desinfizierend wirkende Eiweisse, die sich auf der Schleimhaut befinden. Erkrankungen wie der Darmverschluss können dieses feinabgestimmte System empfindlich stören und so zu gravierenden Folgen führen.

Da der Darm ein weicher Schlauch ist, kann seine Öffnung auch von aussen zugedrückt werden. Dies geschieht oft durch bindegewebige Stränge (Briden), welche die Bauchhöhle durchziehen und in welchen sich der mobile Dünndarm schnell verfangen kann. Man spricht hier von einem Bridenileus, der häufig Patienten mit Voroperationen betrifft, da Operationen grundlegend zur Bildung von Strängen führen können.
Die zweite Form eines mechanischen Ileus ist der Strangulationsileus, der in der Regel den mobilen Dünndarm betrifft. Dabei drehen sich die Dünndarmschlingen sozusagen um die eigene Achse und ru¬fen damit eine Unterbrechung der Blutzufuhr zum Darm hervor. Die Folge ist eine mangelnde Versorgung des Darmgewebes mit Sauerstoff sowie eine Passageblockade für den Nahrungsbrei. Im Weiteren kann sich der Dünndarm auch in den Bruchsack unterschiedlichster Eingeweidebrüche klemmen, was ebenfalls einen Ileus zur Folge haben kann.

Der Dickdarm hingegen, an vielen Stellen mit dem Bauchfell fixiert, ist am häufigsten durch eine Passagestörung betroffen, die durch einen Tumor hervorgerufen wird, der entweder im Dickdarm wächst oder von aussen auf ihn drückt. Neben den jetzt erwähnten mechanischen Ursachen kann auch eine Lähmung der Darmmuskulatur die Ursache eines Ileus (paralytischer Ileus) sein. Das heisst, dass die periodische Eigenbewegung des Darmes zum Erliegen kommt, der Nahrungsbrei nicht weitertransportiert und die Passage behindert wird. Dies kann bei schweren Stoffwechselstörungen oder generalisierten bakteriellen Infekten, bei einem Bauchtrauma wie auch nach grossen Bauchoperationen der Fall sein.

Warum aber ist der Ileus so gefährlich? Es kommt hier allein durch den Stau des Speisebreis, völlig egal an welcher Stelle des Darmes und durch welche Ursache bedingt, zu einer starken Überdehnung der Darmwand. Diese löst eine Abfolge von Reaktionen im Körper aus, die im Folgenden geschildert werden sollen und die letztlich zu der gefährlichen „Ileuskrankheit“ führen.

Die Überdehnung der Darmwand durch „Stau“ führt zu einer Durchblutungsstörung derselben, was lokal einen Sauerstoffmangel im Gewebe auslöst. Dadurch stellt der Darm seine Bewegung ein, was zu einem drastischen Anstieg der Bakterienzahl führt, die dann bestimmte Gifte ausscheiden. Nach diesen Ereignissen wird die Darmwand, wenn man sich diese als „Barriere“ vorstellt, in mehrfacher Hinsicht geschwächt. Es kommt zu einem Flüssigkeitseinstrom in den Darm und in die Darmwand, wobei das „Wasser“ vorher, im Sinne einer krankhaften Umverteilung, dem Blutgefässsystem entzogen wird und beim Patienten eine Kreislaufschwäche bewirkt. Ausserdem können die Gifte der Bakterien nun die geschwächte Barriere der Darmwand durchdringen, gelangen in den Kreislauf und lösen dort über komplizierte Mechanismen ein Schockgeschehen aus, welches weitere Organe, wie zum Beispiel Nieren oder Lungen, beeinträchtigen kann.

Eine häufig gestellte Frage ist, weshalb man krampfartige Koliken bekommt. Sobald der Darm aus irgendeinem Grund verschlossen ist, versucht er mit aller Gewalt, gegen dieses Hindernis anzukämpfen. Dieses Ankämpfen gegen ein Hindernis verursacht die kolikartigen Schmerzen. Beim paralytischen Ileus dagegen kommt es schnell zu einer Lähmung des Darmes: „Es wird totenstill im Bauch“, das heisst, dass der Arzt keine Darmgeräusche über sein Stethoskop mehr hören kann.

Abtasten des Bauches
Bei der Untersuchung mit den Händen fällt oft ein geblähter, druckschmerzhafter Bauch auf, der sehr schmerzempfindlich ist. Ferner sucht man beim Abtasten des Abdomens nach abnormalen Raumforderungen. Durch leichtes Beklopfen des Bauches mit den Fingern können Luftansammlungen erkannt werden. Ein sehr aussagekräftiger Untersuchungsschritt ist das Abhorchen des Bauches mit einem Stethoskop, um die Darmgeräusche zu beurteilen. Bei einem zunehmenden Darmverschluss können zunächst so genannte „hochgestellte“, später auch „klingende“ Darmgeräusche gehört werden. Nach längerer Dauer eines mechanischen Ileus und beim Übergang in den paralytischen Ileus sind keine Darmgeräusche mehr hörbar. Die Art und Qualität der Darmgeräusche sind für den Chirurgen ein sehr wichtiges Zeichen für einen Darmverschluss.

Rektaluntersuchung
Die Untersuchung des Enddarms ist bei allen akut auftretenden Bauchbeschwerden ein Muss. Schmerzen und Blut am Fingerling sind jedoch ziemlich unspezifisch und lassen sich auch bei anderen Darm- und Baucherkrankungen finden.

Abdomen-Leer-Bild
Die Röntgenaufnahme des Bauches im Stehen und Liegen liefert enorm viele Informationen bezüglich eines Darmverschlusses. Auf den Bildern sucht man nach Flüssigkeitsspiegeln und nach so genannter freier Luft im Bauchraum. Sind solche Spiegel vorhanden, ist dies ein fast sicheres Zeichen für das Vorliegen eines Darmverschlusses. Anhand der Lokalisation der Flüssigkeitsspiegel kann in etwa abgeschätzt werden, an welcher Stelle der Darm verschlossen ist. Ebenfalls ein typisches Zeichen für das Vorliegen eines Darmverschlusses sind so genannte „stehende Darmschlingen“. Durch den Verschluss des Darmes sammeln sich Gase vor dem Hindernis an, die Darmschlingen blähen sich auf und vermitteln auf dem Röntgenbild den Eindruck, als würden sie im Bauch stehen.

Ultraschalluntersuchung
Ein Ultraschall des Abdomens bietet eine schnelle Möglichkeit, wichtige Aussagen zu folgenden Fragen bezüglich der betroffenen Darmschlingen zu machen: Sind sie mit Flüssigkeit gefüllt? Ist die Darmwand verdickt? Gibt es noch eine Eigenbewegung der Darmschlingen?

Kontrastmittelgabe
Bei Verdacht auf einen Dünndarmileus ohne Strangulation kann die orale Gabe von wasserlöslichem Kontrastmittel versucht werden. Dieses Mittel wirkt auf der einen Seite abführend, auf der anderen Seite kann man nach bestimmten Zeitabschnitten ein Röntgenbild machen um zu sehen, ob die Flüssigkeit in adäquater Zeit bis in den Dickdarm gelaufen ist. Damit kann man den Ort des Verschlusses besser bestimmen.

Blutuntersuchungen
Eine Blutuntersuchung kann einen gewissen Beitrag zur Ursachenklärung des Darmverschlusses leisten. Hingegen können in den Laborergebnissen lediglich gewisse Ursachen, jedoch nicht der Darmverschluss selbst gesehen werden.

Computertomographie
Kann mit den oben genannten Untersuchungen die Ursache für den Darmverschluss nicht gefunden werden oder hat man beim Abtasten des Bauches eine Raumforderung getastet, kann zur ergänzenden Diagnostik in bestimmten Fällen zusätzlich eine CT-Untersuchung durchgeführt werden.
Nur in der Zusammenschau von Krankengeschichte und diversen Untersuchungsergebnissen kann sich ein Chirurg die wichtigsten Fragen beantworten: Ist es ein Dünndarm- oder ein Dickdarmverschluss? Ist der Verschluss me¬chanisch oder paralytisch? Ist er komplett oder partiell? Leidet der Patient unter einer anderen, bisher nicht bekannten Erkrankung (Tumor, Entzündung, Eingeweidebruch)? Muss er den Patienten sofort operieren oder kann unter engmaschiger Kontrolle zugewartet werden?
Mindestens eine schwere Entzündung hat bereits stattgefunden, die mit Antibiotika behandelt werden musste und eventuell einen Krankenhausaufenthalt nötig machte.
Wiederkehrende Entzündungen im Sigmabereich und/oder Verengungen des Dickdarms sind nachgewiesen worden.

Notfalloperation
Bei einem entzündlichen Schub hat sich ein Abszess, eine Eiteransammlung im Bauchraum, um den entzündeten Darm herum entwickelt. Eine Notfalloperation ist dann angezeigt, wenn ein Durchbruch von Darminhalt in den Bauchraum nachgewiesen oder zumindest vermutet wird.

Ileuskrankheit
Manchmal müssen auch Patienten mit einer fortgeschrittenen „Ileuskrankheit“ auf der Intensivstation behandelt werden. Wie geht man also weiter vor? Beim paralytischen Ileus (also nicht mechanisch) ergreift man oben genannte Massnahmen und kümmert sich gleichzeitig um die Beseitigung des Grundleidens. Das Vorgehen ist in diesem Fall eher nichtoperativ, es sei denn, dass es zu einer massiven Überdehnung des Darmes kommt. In diesem Fall muss eine spezielle Operation zur Entlastung des Darmes durchgeführt werden.

Und beim mechanischen Ileus? Der mechanische Ileus ist häufig auf Verwachsungen im Bauchraum zurückzuführen und betrifft überwiegend den Dünndarm, da dieser in der Bauchhöhle relativ mobil ist. Im Bereich des Dickdarmes wird ein mechanischer Verschluss in den meisten Fällen durch einen Tumor hervorgerufen. In beiden Situationen sind chirurgische Massnahmen nötig, um das Passagehindernis zu beseitigen und die Kontinuität des Darmes wieder herzustellen. Dabei ist bei der Behandlung von Darmverschlüssen vor allem die offene Operation die Methode der Wahl.

Je nach Zustand des Patienten kann eine laparoskopische Operation versucht werden. Trotzdem muss häufig auf die offene Technik umgestiegen werden, da man das Problem entweder gar nicht richtig sieht oder die Ursache laparoskopisch nur schwer zu beheben ist. Je nach dem, an welcher Stelle der Verschluss vermutet wird (Ober-, Mittel- oder Unterbauch), wird bei der Operation ein senkrechter Schnitt in der Mitte des Bauches als Zugang gesetzt. Danach werden in einem zweiten Schritt alle Schichten der Bauchdecke vorsichtig durchtrennt. Mit mehreren Haken werden die Schnittränder aufgespannt, so dass der Blick auf die Bauchorgane frei wird. Jetzt kann der ganze Bauchraum nach der Ursache des Darmverschlusses abgesucht werden.

Als erstes fallen dem Chirurgen in der Regel die stark geblähten Darmschlingen vor dem Passagehindernis (Bride oder Tumor) auf. Hinter dem Verschluss findet sich oft der so genannte „Hungerdarm“. An dieser Stelle ist der Darm völlig leer und ganz dünn, da hier schon seit längerer Zeit keine Nahrung mehr durchtransportiert wurde. Hat man die Stelle des Verschlusses gefunden, ist die Ursache in der Regel klar zu erkennen. In den allermeisten Fällen sind es einfache Verwachsungen, die zum Abknicken oder zur Strangulation des Darmes führen. Die Verwachsungen werden scharf mit einer Schere durchtrennt, und die Blutungen werden mit einzelnen Stichen gestillt. Sobald der Darm von Verwachsungen befreit ist, muss seine Vitalität geprüft werden, das heisst, es muss kontrolliert werden, ob der Darmabschnitt, der abgeknickt war, noch „lebt“.

Bewegt sich der Darm auf Berührung, ist seine Funktion noch erhalten. Ein weiteres Vitalitätskriterium ist die Farbe und Blutzirkulation. Sind Farbe und Beweglichkeit des Darmes nach Lösung der Verwachsungen in Ordnung, kann der Bauch mit all seinen Schichten wieder verschlossen werden. Abgeklemmte, schlecht durchblutete Darmabschnitte verfärben sich blau.

Wird der Darm nach Beseitigung der Verschlussursache nicht mehr schön rosig, muss davon ausgegangen werden, dass der betreffende Darmabschnitt bereits abgestorben ist und deshalb entfernt werden muss. Dabei wird der Darm oberhalb und unterhalb des abgestorbenen Darmanteils mit einem speziellen Klammernahtgerät durchtrennt und verschlossen. Es entstehen zwei blinde Enden, die durch zwei fortlaufende Nähte wieder aneinander gefügt werden. Es erfolgen dann die Kontrolle auf Bluttrockenheit, die Einlage von zwei Drainagen und ein schichtweiser Verschluss der Bauchdecke.

Es ist wichtig, die Darmtätigkeit postoperativ täglich ein bis zwei Mal zu überprüfen. Dies geschieht vor allem durch Abhören des Bauches. Nach jedem Baucheingriff kann der Darm in den ersten paar Tagen „streiken“. Er ist sozusagen beleidigt und verweigert seinen Transportdienst. Dies ist eine ganz normale Reaktion, die sich jedoch in den ersten paar Tagen nach der Operation wieder einstellt.

Nimmt der Darm seine Tätigkeit wieder auf, kann der Patient versuchen, kleine Mengen an Tee oder Wasser zu sich zu nehmen. Fördert die Magensonde keinen oder deutlich weniger Magensaft, kann der Patient von der zuvor eingelegten Sonde befreit werden. Die Flüssigkeitsmengen können nun täglich gesteigert werden. Der Kostaufbau beginnt zuerst mit Suppen, wird anschliessend mit Stock und Sauce ergänzt, und schliesslich darf der Patient feingeschnittene Kost und letztlich Normalkost einnehmen. Die Hautfäden können am zehnten postoperativen Tag gezogen werden. Die Patienten können bei einem guten Verlauf innerhalb von etwa acht Tagen nach Hause entlassen werden.

Andere, seltene Karzinome, die gefunden werden, heissen schleimbildende (muzinöse) Adenokarzinome oder Siegelringzellkarzinome. Auch die äussere Form, die der Tumor im Darm annimmt, kann sehr unterschiedlich sein: Er kann gestielt, kraterförmig und diffus wachsend sein, oder er kann ringförmig die Darmlichtung einengen. Je nach Erscheinungsform sind auch die Frühsymptome, die mit diesem Tumor einhergehen können, sehr unterschiedlich.

Die Ursachen der Entstehung dieser Karzinome sind nicht genau bekannt. Es werden genetische, aber auch Ernährungsfaktoren wie ein hoher Fettanteil in der Nahrung diskutiert. Einige Risikofaktoren sind aber auch ziemlich gut belegt. Dazu gehören bestimmte Vorerkrankungen des Darmes, wie etwa die Kolitis ulzerosa, der Morbus Crohn oder die familiäre Poliposis coli. Letztere gilt sogar als Präkanzerose (Tumorvorstufe), da hier die vielen Wucherungen der Darmschleimhaut (Polypen) nach einer gewissen Zeit bösartig werden. Auch eine bekannte Familienanamnese mit Kolonkarzinomen in der direkten Verwandtschaft erhöht die Wahrscheinlichkeit, an einem solchen Tumor zu erkranken.

Dann wird der Arzt den Bauch untersuchen und fühlen, ob es eine deutliche Überblähung gibt, ob ein Tumor zu tasten ist oder ob Bruchpforten vorhanden sind. Eine Laboruntersuchung wird sicherlich durchgeführt, um eine Übersicht über alle Organfunktionen zu bekommen und um beispielsweise eine Blutarmut aus¬zuschliessen. Da der überwiegende Teil der Karzinome im Enddarm gefunden wird, gehört beim geringsten Verdacht auf einen Tumor in diesem Bereich eine digitale Untersuchung des Enddarmes durch den Arzt dazu.

Hat sich bis dahin der Verdacht auf ein Kolon- oder Rektumkarzinom bestätigt, muss man zusätzlich eine Enddarm- und/oder Dickdarmspiegelung vornehmen und dabei Gewebeproben von allen verdächtigen Stellen der Schleimhaut entnehmen. Weiterhin wird man eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens machen, um die Leber (Metastasen), Gallenblase, Gallenwege, Bauchspeicheldrüse und Nieren zu beurteilen. Je nach Lage und Grösse des Tumors sowie anderer Begleiterkrankungen des Patienten können zusätzlich Spezialuntersuchungen, wie beispielsweise eine CT-Untersuchung, eine Endosonographie des Enddarmes (die genaue Lage des Tumors ist für die Operationsplanung sehr wichtig), ein Herzultraschall oder eine Lungenfunktionsdiagnostik, notwendig werden.

Im nächsten Schritt werden die von der „Mitte des Rahmens“ nach aussen zum Dickdarm verlaufenden Gefässe in ihrem Gewebestrang vorsichtig freipräpariert. Im erforderlichen Abstand zum Tumor wird der Darm zu beiden Seiten abgeklemmt. Die bereits freipräparierten Gefässe werden unterbunden, und der Darm wird an den zwei Stellen durchtrennt und entfernt. Die verbleibenden Stümpfe werden desinfiziert, und Dickdarm und Dünndarm werden sorgfältig wieder aneinander genäht. Es wird eine Silikondrainage in die Nähe der Anastomose gelegt und separat ausgeleitet. Nach der Kontrolle auf Bluttrockenheit wird die Bauchdecke wieder schichtweise verschlossen. Befindet sich ein Tumor im querverlaufenden oder absteigenden Teil des Dickdarmes, wird, unter spezieller Berücksichtigung der Gefässversorgung und anderer Details, bezüglich der Operationsabfolge genauso vorgegangen wie bei der Hemikolektomie, nur das ein anderer Bereich des Darmes betroffen ist.

Komplizierter wird das Verfahren, wenn der Tumor im Enddarm liegt, da hier der Darm bereits im kleinen Becken verläuft und deshalb operativ schwerer zugänglich ist. Die kurative Therapie eines Enddarmkarzinoms geschieht zum Beispiel durch eine anteriore Rektumresektion. Der Zugang zur Bauchhöhle erfolgt genauso wie bei der Hemikolektomie. Danach wendet sich der Operateur dem linken Unterbauch zu und sucht den tumortragenden Darmabschnitt auf. Aus den Voruntersuchungen weiss der Chirurg in der Regel, in welcher Höhe der Tumor zu finden ist. Dieses Wissen ist vor allem bei den Enddarmtumoren sehr wichtig, da der Abstand vom Tumor zum After für die Operationsplanung, vor allem aber bei der Durchführung der Anastomose in diesem Bereich, eine grosse Rolle spielt. Um im Bereich des Rektums Darm resezieren zu können, muss zunächst das Kolon descendens als vorgehender Darmanteil vom Untergrund gelöst und mobilisiert werden.

Bei bösartigen Tumoren werden die zugehörigen Lymphknoten an den grossen Gefässen aufgesucht und entfernt. Die von der Mitte des Abdomens ausgehenden Gefässe in den Auf¬hängebändern der Darmabschnitte (Mesenterien) werden ganz zentral, am Unterrand der Bauchspeicheldrüse, dargestellt und abgesetzt. Damit wird das ganze Abflussgebiet der Lymphe mit den Lymphbahnen und den Lymphknoten radikal entfernt. Dieser Schritt ist bei einem Tumorleiden wichtig. Die Zahl der gefundenen und vom Tumor befallenen Lymphknoten ist für die Zukunft (Prognose) und für eine adäquate Behandlung mit Chemotherapie entscheidend. Anschliessend wird das Rektum, das im kleinen Becken liegt, mobilisiert, wobei der Chirurg sorgfältig darauf achten muss, beide Harnleiter nicht zu verletzen. Das Rektum liegt in einem Aufhängeband von umgebendem Fettgewebe (Mesorektum), in dem die Gefässe und Lymphbahnen verlaufen.

Das Mesorektum wird gründlich entfernt, um eventuell vorhandene Metastasen zu beseitigen. Diese moderne chirurgische Methode (TME, Totale Mesorektale Exzision) wurde 1985 von Professor Bill Heald eingeführt. Der tumortragende Darmabschnitt mit den zugehörigen Aufhängebändern (Mesenterien) und alle möglicherweise tumorbefallenen Lymphgefässe und Lymphknoten werden entfernt. Die für die männliche Potenz wichtigen Nervicavernosi, die nahe an der Stelle verlaufen, an welcher der Rektumanteil entfernt werden muss, können dank dieser Technik praktisch immer erhalten bleiben. Im nächsten Schritt wird die Kontinuität des Darmes wieder hergestellt. Dazu werden modernste Stapler sowie Klammernahtapparate benutzt. Sie ermöglichen Anastomosen des Darmes auch nur wenige Zentimeter vom After entfernt, an Stellen also, an welchen vor einigen Jahren Nähte noch nicht möglich waren und die Patienten folglich mit einem künstlichen Darmausgang (Anus praeter) leben mussten.

Heute braucht weniger als einer von fünf betroffenen Patienten noch einen Anus praeter. Schliesslich folgen die Kontrolle auf Bluttrockenheit, die Einlage einer Silikondrainage und der schichtweise Verschluss der Bauchdecke. Zum Schluss sollen noch zwei chirurgische Massnahmen erwähnt werden, die bei sehr speziellen Situationen ihre Anwendung finden. Zum einen ist das die Ileotransversostomie, die bei grossen, darmeinengenden Tumoren im rechten Kolon durchgeführt wird. Dabei wird sozusagen eine „Umgehung“ des Tumors vorgenommen. Der Dünndarm wird Seite zu Seite mit dem Teil des Querkolons zusammengenäht, der nach dem Tumor gelegen ist, damit die Passage durch den Darm ungehindert möglich wird.

Auch wenn die medizinische Versorgung hierzulande gut ist, bleibt ein Stoma doch eine Einschränkung, mit der zu leben nicht immer einfach ist. Niemand weiss und spürt so gut wie die Betroffenen selber, was sie für ihr Wohlbefinden benötigen und wie alltägliche Probleme gelöst werden können. Besonders frisch Operierte profitieren daher ganz besonders von den Erfahrungen langjähriger Stomaträger. Aus dieser Überlegung heraus ist die Selbsthilfeorganisation ilco Schweiz entstanden.

Bei Patienten mit ausgedehnteren Tumoren im Rektum muss in Absprache mit den Onkologen und Radioonkologen eine zusätzliche Chemotherapie oder Radiotherapie besprochen werden. Denn oft ist bereits vor einer Operation eine Behandlung mit Chemotherapeutika wichtig, um eine Resektion überhaupt zu ermöglichen oder um die Resultate mit einer Kombinationstherapie zu verbessern. Bei fortgeschrittenen Tumoren ist dieses Vorgehen heute ganz wichtig. Dennoch bleibt die wichtigste Therapie die Totale Mesorektale Exzision (TME) des Rektums durch einen erfahrenen Chirurgen.

Wurde dem Patienten ein Stoma angelegt, wird er durch einen speziellen Sto¬maberater mit den Abläufen und Materialien vertraut gemacht, die zur Stomapflege gehören. Je nach Grösse und Art des entfernten Tumors erfolgt eine individuelle Nachsorge jedes Patienten. In bestimmten Zeitabständen werden Tumormarker kontrolliert, und es werden eine Ultraschall- oder CT-Untersuchung des Abdomens sowie eventuell eine Darmspiegelung durchgeführt, um sicher zu gehen, dass keine Metastasen aufgetreten sind oder dass kein neuer Tumor entstanden ist.

Für den chirurgischen Aspekt der Krankheit ist unter anderem wichtig, dass die Wahrscheinlichkeit, ein Kolonkarzinom zu entwickeln, bei steigender Erkrankungsdauer (>10 Jahre) und dem Befall des gesamten Kolons wächst und in diesem Zusammenhang spezielle chirurgische Mass¬nahmen erfordert. Nach diesen kurzen Erläuterungen zu dieser Krankheit soll hier insbesondere auf die chirurgische Massnahme eingegangen werden.

Exemplarisch für die Aufbruchstimmung in der Bauchchirurgie unter diesen neuen Bedingungen ist die Arbeit des Chirurgen Professor Ulrich Kroenlein, der seit 1881 am Universitätsspital Zürich arbeitete und lehrte. Er setzte im Spital die neuen Hygienevorstellungen in Massnahmen um, indem er Böden kacheln, Bettgestelle aus Holz entfernen und einen neuen Operationssaal in Form eines Amphitheaters (Studentenunterricht) bauen liess. Kroenlein operierte als einer der ersten Chirurgen akute Blinddarmentzündungen und befasste sich mit der Therapie der eitrigen Bauchfellentzündung, eine Komplikation, die insbesondere nach Darmverletzungen auftritt.

Um solche Bauchfellentzündungen durch schlechte Darmnähte (Anastomosen) zu vermeiden, rangen zu dieser Zeit zwei andere, berühmte Chirurgen um neue Nahttechniken in der Darmchirurgie, so Theodor Kocher und Vinzenz Czer¬ny. «Die Darmresektion ist zu einem ausserordentlich wichtigen und verhältnismässig häufigen chirurgischen Eingriff geworden, durch dessen korrekte Ausführung der Chirurg manches sonst unrettbar verlorene Leben erhalten kann.» Schreibt Theodor Kocher 1894 und stellt damit seine fortlaufende Darmnaht vor (Boschung U.: Meilensteine in der Geschichte der intestinalen Anastomose. Swiss Surg 2003; 9: 99-104). So führte Sir Ernest Miles schon 1907 die erste radikale abdominoperineale Resektion bei einem Enddarmkarzinom durch, ein grosser Eingriff, bei welchem Dickdarm und Enddarm ganz entfernt wurden.

Für die Entfernung des divertikeltragenden Anteils der Sigmaschlinge wurden die Resultate v.a. dann gut, als die Spülung des Darms vor der Operation, die konsequente Antibiotika-Abgabe und die neuen Nahttechniken mit den heutigen modernen Nahtmaterialien eingeführt wurden. Ein grosser Schritt zu kleinen Komplikationsraten, kurzen Spitalaufenthalten und guten postoperativen Resultaten wurde durch die erst kürzlich eingeführte minimalinvasive laparoskopische Sigmaresektion erreicht. Zusammen mit dem Konzept der «fast track»-Chirurgie (schonende, für die Patienten wenig belastende Chirurgie) wurde die Sigmaresektion für die Divertikelkrankheit heute eine sichere Chirurgie mit geringen Komplikationsraten.

Eine Koloskopie mit Gewebeentnahme und Bakteriologie kann helfen, die Diagnose zu erhärten, und eine Röntgenuntersuchung des Darmes mit wasserlöslichem Kontrastmittel könnte eine veränderte Darmwandstruktur zeigen. Denn, kein Zeichen, kein Symptom für sich allein ist beweisend für eine Kolitis ulzerosa, nur die Zusammenschau aller Untersuchungsergebnisse kann die richtige Diagnose ergeben, da es auch andere entzündliche Darmerkrankungen gibt, die ähnliche Beschwerden hervorrufen.

Der akute Beginn der Erkrankung, aber auch erneut auftretende Schübe können, wenn auch selten, mit bestimmten Komplikationen einhergehen. Es kann zu einer akuten Überdehnung des Dickdarmes (toxisches Megakolon), erheblichen Blutungen im Bereich der Ulzerationen, Abszessbildung und/oder Durchbruch der Darmwand kommen, wobei die Intervention eines Chirurgen unter Umständen dringend erforderlich wird.

Beim chirurgischen Behandlungsverfahren handelt es sich um die kontinenzerhaltende Proktokolektomie mit J-Pouchanlage (engl. Pouch = Tasche). Patienten mit einer langjähriger Kolitis ulzerosa Erkrankung werden regelmässig koloskopiert, da dieses Leiden mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit gekoppelt ist, ein Karzinom zu entwickeln. Wird ein Karzinom diagnostiziert, muss der gesamte Dickdarm entfernt werden, da die Gefahr besteht, dass sich an einer anderen Stelle mit der Zeit auch ein Tumor entwickeln könnte. Entfernt man den Dickdarm (einschliesslich des Enddarmes) als Ganzes, wie man es bei einer Proktokolektomie tut, so fehlt dem Patienten der Teil des Darmes, der den flüssigen Nahrungsbrei eindickt, aber auch die Rektumampulle als Stuhlreservoir. Die Rektumampulle und der After mit seiner speziellen Muskulatur sind auf komplizierte Weise aufeinander abgestimmt und bilden zusammen die anatomische Einheit, die dem Menschen seine Stuhlkontinenz ermöglicht. Über viele Jahre mussten deshalb Patienten nach einer Proktokolektomie mit einem künstlichen Dünndarmausgang (Ileostoma) versorgt werden.

Das Ileostoma dient der Ableitung von Stuhl und Gas eines Dünndarmabschnittes über die Bauchdecke in einen Beutel. Inzwischen gibt es aber ein chirurgisches Verfahren, welches die Bildung eines „Stuhlreservoirs“ aus einer Dünndarmschlinge zum Ziel hat (J- Pouch), so dass dem Patienten dennoch eine Stuhlentleerung über den After ermöglicht wird. Dieses Vorgehen setzt voraus, dass der betroffene Patient keine Analerkrankungen hat und der Schliessmuskel gut funktioniert. Dennoch ist diese Operation ein grosser chirurgischer Eingriff, und die Pouchanlage hat Vor- und Nachteile, die es sehr sorgfältig im Vorfeld zu erläutern gibt. Darauf wird noch einmal im letzten Kapitel eingegangen werden.

Bei einer offenen Proktokolektomie wird ein grosser Hautschnitt vom Brustbein bis zur Schamhaargrenze benötigt. Danach wird die Bauchdecke schichtweise durchtrennt, bis die Bauchhöhle eröffnet ist. Der Chirurg tastet zuerst alle Organe wie Leber, Milz und Magen mit der Hand ab, um sich zu orientieren, ob vergrösserte Lymphknoten und Metastasen bestehen. Anschliessend sucht er das aufstei¬gende Kolon auf der rechten Seite und das „Zoekum“ und löst beide von der Bauchwand ab. Der gesamte Dickdarmrahmen wird anschliessend mobilisiert. Das Querkolon wird vorsichtig vom Bauchfell abgeschoben, die Aufhängebänder werden vom quer verlaufenden Anteil zum Magen durchtrennt, und der absteigende Dickdarm im linken Unterbauch wird ebenfalls vom Bauchfell gelöst. Im Bereich des Zoekums wird der Dünndarm mit einem Klammernahtapparat durchtrennt. Die zu den später entfallenden Dickdarmabschnitten führenden Blutgefässe werden dargestellt und unterbunden, und der Dickdarm wird weiter bis zur Sigmaschlinge mobilisiert.

In dieser Phase der Operation überprüft der Chirurg auch immer wieder, dass die Harnleiter beidseits unverletzt bleiben. Der Enddarm wird im weiteren Verlauf, fast bis zum After, vorsichtig aus dem Gewebe des kleinen Beckens gelöst. Jetzt prüft der Chirurg, ob die Länge der Dünndarmschlinge bis zum untersten Abschnitt des Enddarmes reicht, damit dort später eine spannungsfreie Verbindung des neuen Reservoirs gelingen kann. Die Operation wird nun vom After aus weitergeführt. Ungefähr ein bis zwei Zenti¬meter vom After entfernt wird die Schleimhaut des Enddarmes ausgeschält, wo¬bei jedoch der muskuläre Man¬tel des Rektums bestehen bleibt. Der bereits mobilisierte Dickdarm und Enddarm wird an der Stelle abgesetzt, an welcher die Schleimhaut ausgeschält wurde.

Aus den unteren Dünndarmschlingen wird dann das Reservoir (Pouch) geformt, indem das Ende des Dünndarmes J-förmig umgeschlagen wird und die dabei sich berührenden Wände miteinander vernäht werden. Persönlich konstruiere ich jeden Pouch mit Einzelknopfnähten, damit die Naht gut dehnbar wird. Klammernahtgeräte halte ich hier für ungeeignet. Dann wird das Dünndarmreservoir vorsichtig nach unten in Richtung After gezogen und im Schliessmuskelbereich in der muskulären Schicht und der Schleimhautschicht des Rektums festgenäht. Im Bereich der Spitze des J-förmigen Pouches wird eine Öffnung von eineinhalb Zentimetern geschnitten und an die Schichten des Anus-Rektums genäht.

Um die Anastomose vor dem After zunächst zu entlasten, legt der Chirurg ein vorübergehendes Ileostoma im Bereich des rechten Unterbauches an. Dazu wird ein kleiner, runder Hautschnitt gemacht, die Bauchdecke an dieser Stelle vorsichtig eröffnet, ein Stück Dünndarm durch diese Öffnung vor die Bauchdecke gezogen, der Darm eröffnet und schliesslich in die Haut eingenäht. Über diese Öffnung kann sich dann in den nächsten Monaten der Darminhalt in einen Beutel entleeren, damit das neu angelegte Reservoir noch geschont wird und alle Nähte verheilen können. Es erfolgt eine gründliche Kontrolle auf Bluttrockenheit, eine Einlage von zwei Drainagen und ein schichtweiser Verschluss der Bauchdecke.

Das Ileostoma wird für zwei bis drei Monate die Nahtstelle im Bereich des Enddarmes entlasten und schützen. Anschliessend wird es in einer weiteren Operation wieder zurückverlagert. Dabei wird der Dünndarm vorsichtig aus der Bauchwand gelöst und mobilisiert. Der „stomatragende“ Teil des Dünndarmes wird entfernt und wieder zusammengefügt. Im Rahmen dieser Operation wird der Chirurg, vom After aus, die Nahtstelle im Enddarm sowie den Zustand des Reservoirs beurteilen und etwaige Korrekturen vornehmen. Nach Rückverlagerung des Ileostomas wird der Patient zunächst eine häufige Stuhlentleerung über das Reservoir haben (etwa 10 bis 12 Mal pro Tag). Diese hohe Frequenz reduziert sich aber in der Regel nach ein paar Monaten auf vier bis sechs Mal pro Tag.

An dieser Stelle muss eine Komplikation der Pouchanlage erwähnt werden, die bei der Überlegung, eine solche Operation durchzuführen, immer erwähnt und erklärt werden muss: Die Pouchitis, eine unspezifische Entzündung des Dünndarmreservoirs, deren Ursache nach wie vor nicht ganz geklärt ist. Handelt es sich um eine bakterielle Infektion? Ist es die Fortsetzung der Kolitis im Dünndarmbereich? Oder gibt es bestimmte Stoffwechselveränderungen der Darmschleimhaut? Etwa 40% der Pouchträger erleiden einmal, manche auch mehrmals, eine solche Entzündung des Reservoirs. In der Regel ist eine antibiotische Therapie in der Bekämpfung dieses Krankheitsbildes erfolgreich, obwohl man nicht sicher weiss, ob tatsächlich Bakterien diese Entzündung verursachen. Nur ganz selten nimmt diese Komplikation einen chronischen Verlauf, was schlussendlich die Entfernung des Pouches erfordert. Die Hälfte der Patienten mit Pouchanlage erleidet nie oder nur ganz minimale Entzündungen im Reservoir, so dass bei der Entstehung einer solchen Komplikation anscheinend auch individuelle Faktoren eine Rolle spielen können.

1844 erfolgte die erste Narkose mit Lachgas durch Horace Wells und 1901 entdeckte Karl Landsteiner die Blutgruppen des Menschen. Dies eröffnete zum ersten Mal die Möglichkeit, bei grossen chirurgischen Operationen Blutübertragungen vorzunehmen und den Blutungsschock erfolgreich zu behandeln. Die grösste Errungenschaft war jedoch die Erkenntnis von Ignatz Philipp Semmelweiss, dass die damals meist tödlich verlaufenden Wundinfektionen, vor allem das Kindbettfieber, ihre Ursache in mangelnder Hygiene von Händen und Instrumenten hatten. Bis dahin war eine gründliche Händedesinfektion in Spitälern völlig unbekannt. Man „trug“, ohne es zu wissen, die Bakterien von einem Patienten zum anderen. Leider war Semmelweiss seiner Zeit zu weit voraus, so dass seine Appelle zur Händedesinfektion mit Karbolsäure, trotz belegter Wirksamkeit von Luis Pasteur, dem berühmten Entdecker der Bakterien, zunächst nicht ernst genommen wurden. Der Chirurg Joseph Lister in Glasgow war es, der die Ideen von Semmelweiss gehört und 1867 in seiner Klinik mit Erfolg umsetzte: Vor Operationen wurden die Hände der Chirurgen mit karbolhaltiger Seife gewaschen, und es wurde eine karbolhaltige Lösung während der Operation über dem Operationsgebiet zerstäubt. Damit sank die Zahl der tödlichen Komplikationen nach Operationen deutlich.

Im Zuge dieser Erkenntnisse entstanden dann Operationssäle, die nur noch mit Haube und Mundschutz betreten werden durften, so dass die ersten grossen, dann auch aseptisch durchgeführten bauchchirurgischen Eingriffe ab 1880 erfolgreicher waren. Exemplarisch für die „Aufbruchstimmung“ in der Bauchchirurgie unter diesen „neuen“ Bedingungen ist die Arbeit des Chirurgen Professor Ulrich Kroenlein, der seit 1881 am Universitätsspital Zürich arbeitete und lehrte. Er setzte im Spital die neuen „Hygienevorstellungen“ in Massnahmen um, indem er Böden kacheln, Bettgestelle aus Holz entfernen und einen neuen Operationssaal in Form eines Amphitheaters (Studentenunterricht) bauen liess. Kroenlein ope¬rierte als einer der ersten Chirurgen akute Bilddarmentzündungen und befasste sich mit der Therapie der eitrigen Bauchfellentzündung, die nach Darmverletzungen auftrat.

Um solche Bauchfellentzündungen durch schlechte Darmnähte (Anastomosen) zu vermeiden, rangen zu dieser Zeit zwei andere, berühmte Chirurgen um neue Nahttechniken in der Darmchirurgie, so Theodor Kocher und Vinzenz Czerny. „Die Darmresektion ist zu einem ausserordentlich wichtigen und verhältnismässig häufigen chirurgischen Eingriff geworden, durch dessen korrekte Ausführung der Chirurg manches sonst unrettbar verlorene Leben erhalten kann.“ schreibt Theodor Kocher 1894 und stellt damit seine fortlaufende Darmnaht vor (Boschung U. Meilensteine in der Geschichte der intestinalen Anastomose. Swiss Surg 2003; 9: 99-104). So führte Sir Ernest Miles schon 1907 die erste radikale abdominoperineale Resektion bei einem Enddarmkarzinom durch, ein grosser Eingriff, bei welchem Dickdarm und Enddarm ganz entfernt wurden.

Der Gas- und Stuhlverschluss, eine wichtige Funktion des Analkanals und des Afters, wird erreicht durch
eine vielschichtige und komplex angeordnete äussere Muskelmanschette, die bis zum After zieht,
einen kissenartigen „Schwellkörper“ aus kleinen Venen und Arterien, welcher beiderseits unter der Schleimhaut im Analkanal liegt und eine Feinregulierung ermöglicht, und eine kurz vor dem After liegende Zone, in der längs verlaufende Schleimhautfalten taschenartige Strukturen bilden, die eine Art „Klappenfunktion“ darstellen.

Die eigentliche Stuhlentleerung wird über einen komplizierten Regelkreis aktiviert, der wiederum so von den Berührungs- und Dehnungsreizen aus dem Enddarm gesteuert ist, dass jeder Mensch in der Regel nur ein Mal pro Tag Stuhlgang hat. Die Stuhlhäufigkeit ist aber sehr individuell und unterliegt einer grossen Schwankungsbreite.

Die Einteilung der Hämorrhoiden nach Schweregraden wird wie folgt vorgenommen:

Grad 1
Es entsteht durch den Blutrückstau im kissenartigen Gefässgeflecht eine Vergrösserung und Verdickung des Schwellkörpers.

Grad 2
Das weiche, stark vergrösserte Gewebeareal fällt gestielt in den Analkanal, gelegentlich auch bis zum After vor. Es hat sich der typische Hämorrhoidalknoten gebildet.

Grad 3
Die Hämorrhoidalknoten befinden sich typischerweise permanent vor dem After.

Nach sachgerechter Lagerung erfolgt zunächst die Inspektion der Analhaut. Hier ist es für den Untersucher wichtig zu erkennen, ob es Hautveränderungen, Rötungen sowie ekzematische oder entzündliche Erkrankungen in diesem Bereich gibt. Der Patient soll pressen, um einen Analvorfall, einen Rektumvorfall oder Hämorrhoiden zu provozieren. Diese Krankheiten können auf Grund ihrer typischen Form erkannt werden. Danach wird der Arzt mit dem Zeigefinger vorsichtig den Enddarm austasten, um einen Hinweis auf die Elastizität des äusseren und inneren Schliessmuskels zu bekommen. Anschliessend wird auch der Enddarm ausgetastet.

Hämorrhoidalknoten können nicht ertastet werden. Sie sind nur blutgefüllte Gefässe, welche sich auf Druck sofort entleeren und sich in der weichen Schleimhaut „verschieben“ lassen. Der tastende Finger spürt aber Schleimhauteinrisse, Tumore, Verengungen oder unregelmässige Konturen des Anus. Am Schluss der Untersuchung wird bei Männern die Grös¬se der Prostata durch die Schleimhaut hindurch ertastet; bei Frauen wird der Muttermund der Gebärmutter beurteilt. Der genaue Druck des analen Muskelapparates kann mit speziell feinen Drucksonden genau gemessen werden. Diese Messung ist wichtig bei zusätzlichen Fissuren oder analer Inkontinenz.

Die Hämorrhoidalknoten selbst, ihre Gradeinteilung und ihre Position im Analkanal bei 3, 7 und 11 Uhr können nur mit Hilfe eines Proktoskopes genauer beurteilt werden. Dieses ist ein vorne offenes und abgeschrägtes, röhrenförmiges Instrument von etwa fünf Zentimetern Länge mit einer Lichtquelle, das vorsichtig in den Enddarm vorgeschoben wird. Dies verursacht beim Patienten in der Regel keine Schmerzen, jedoch ein unangenehmes Druckgefühl im Darm. Mit diesem Instrument kann der Analkanal gut eingesehen und vor allem Hämorrhoiden und Fisteln gut beurteilt werden.

Das Rektoskop ist ein 20 Zentimeter langes Instrument, mit dem die letzten circa 20 Zentimeter des Enddarmes eingesehen werden können. Um den inneren Anteil des Darmes ganz zu sehen, muss dazu Luft eingeblasen werden. Sind die Untersuchungen mit diesen beiden Instrumenten unauffällig und gibt es in der Anamnese des Patienten nur den kleinsten Hinweis auf einen perianalen Blutabgang (Blutverlust über den Enddarm), sollte der Arzt zusätzlich eine Dickdarmspiegelung veranlassen, um ein höher im Darm gelegenes Karzinom auf jeden Fall auszuschliessen. Die Dickdarmspiegelung wird von Magen-Darm-Spezialisten (Gastroenterologen) mit einem flexiblen Instrument von etwa zwei Metern Länge durchgeführt, mit welchem der gesamte Dickdarm gespiegelt werden kann.

• Verödung des vergrösserten Gefässkissens mittels Injektion einer speziellen Flüssigkeit (Sklerosierung).
• Abbinden der Hämorrhoiden mit einer Gummiligatur. Dabei werden die Hämorrhoiden mit einem engen Gummiband an der Basis von der Blutzufuhr abgeschnitten und verödet.
• Laserbehandlung, bei welcher die inneren Hämorrhoiden mit einem speziellen Lasergerät durch Direktkontakt verödet werden

• Ausschneiden des Hämorrhoidalknotens nach Milligan-Morgan oder Ferguson
• Ausschneiden nach „Longo“ mittels eines speziellen Klammernaht-Schneidegeräts.

Wie auch in den anderen Teilen des Dickdarms ist das Adenokarzinom (lat. adeno = von Drüsenzellen ausgehend) der häufigste bösartige Tumor. Auch die Form, welche der Tumor im Darm annimmt, kann unterschiedlich sein: Er kann gestielt, kraterförmig und diffus wachsen, oder aber er kann ringförmig die Darmlichtung einengen. Je nach Erscheinungsform sind die Frühsymptome, die mit diesem Tumor einhergehen können, sehr verschieden.

Die Ursachen der Entstehung dieser bösartigen Tumore sind nicht genau bekannt. Es werden genetische, aber auch Ernährungsfaktoren wie ein hoher Fettanteil in der Nahrung, diskutiert. Einige Risikofaktoren sind gut belegt. Dazu gehören bestimmte Vorerkrankungen des Darms wie etwa die Kolitis ulzerosa, der Morbus Crohn oder die familiäre Polyposis coli. Letztere gilt als Präkanzerose (Tumorvorstufe), da hier die vielen Wucherungen der Darmschleimhaut (Polypen) nach einer gewissen Zeit bösartig werden. Auch eine bekannte Familienanamnese mit bösartigen Darmtumoren in der direkten Verwandtschaft erhöht die Wahrscheinlichkeit, an einem solchen Tumor zu erkranken.

Die Tumorkrankheit kann zudem mit einem Gewichtsverlust und einer Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit verbunden sein. In einigen Fällen kann es akut zu einem Darmverschluss (Ileus) kommen. Dieser charakterisiert sich durch ein meist seit Tagen bestehendes Fehlen von Wind- und Stuhlabgang sowie zunehmenden, beginnend kolikartigen, später dauerhaften Schmerzen.

Dann wird der Arzt den Bauch untersuchen und fühlen, ob es eine Überblähung gibt, ob ein Tumor zu ertasten ist und ob zusätzlich andere Krankheiten wie z. B. Hernien (Brüche) der Bauchwand vorliegen. Da der überwiegende Teil der bösartigen Darmtumore im Enddarm gefunden wird, ist eine digitale Untersuchung des Enddarms durch den Arzt ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik. Dabei wird mit einem Finger durch den Anus der Enddarm ausgetastet, die Schliessmuskelfunktion geprüft und beim Mann die Vorsteherdrüse auf Unregelmässigkeiten untersucht. Dann wird eine Laboruntersuchung durchgeführt, um eine Blutarmut auszuschliessen, andere wichtige Organfunktionen beurteilen zu können und die für diese Art von Tumoren typischen Tumormarker zu erheben.

Hat sich bis dahin der Verdacht auf ein Rektumkarzinom erhärtet, muss man zusätzlich eine Dickdarmspiegelung (Abb. 3) vornehmen, um Gewebeproben von allen verdächtigen Stellen der Schleimhaut zu entnehmen.

Weiterhin wird man eine Ultraschalluntersuchung des Bauchs durchführen, um die Leber (Metastasen), Gallenblase, Gallenwege, Bauchspeicheldrüse und Nieren zu beurteilen. Je nach Lage und Grösse des Tumors sowie anderer Begleiterkrankungen des Patienten können zusätzlich Spezialuntersuchungen wie beispielsweise eine CT-Untersuchung, ein MRI (Abb. 4), eine Endosonographie des Enddarms (die genaue Lage des Tumors ist für die Operationsplanung sehr wichtig), eine Herzultraschall-Untersuchung oder eine Lungenfunktionsdiagnostik, nötig werden.

Vor der Operation erfolgt eine Darmspülung, damit beim Entfernen und Zusammenfügen des Darmabschnitts keine Infektionen durch Keime entstehen. Aus diesem Grund erhält jeder Patient vor der Operation ein Antibiotikum, welches nach der Operation in einigen Fällen mehrere Tage weitergegeben wird. Ziel der Operation ist die Entfernung des Darmabschnitts mit dem Tumor sowie der dazugehörigen Lymphknoten und die Wiedervereinigung der Dickdarmbereiche. Die kurative Therapie eines Enddarmkarzinoms geschieht durch eine so genannte anteriore (vordere) Rektumresektion. Der Zugang zur Bauchhöhle erfolgt durch einen mittleren Bauchschnitt (Abb. 5) oder laparoskopisch.

Danach wendet sich der Operateur dem Unterbauch zu und sucht den tumortragenden Darmabschnitt auf. Aus den Voruntersuchungen weiss er, in welcher Höhe der Tumor zu finden ist. Dieses Wissen ist bei den Enddarmtumoren sehr wichtig, da der Abstand vom Tumor zum After für die Operationsplanung, vor allem aber bei dem Erstellen der Anastomose (Wiedervereinigung) in diesem Bereich, eine grosse Rolle spielt.

Um im Bereich des Rektums einen Darmabschnitt entfernen zu können, muss der vorangehende Abschnitt vom Untergrund gelöst und mobilisiert werden. Bei bösartigen Tumoren werden die zugehörigen Lymphknoten an den grossen Gefässen aufgesucht und entfernt. Die von der Mitte des Bauchs ausgehenden Gefässe in den Aufhängebändern der Darmabschnitte (Mesenterien) werden zentral dargestellt und abgesetzt (Abb. 6). Damit wird das ganze Abflussgebiet der Lymphe mit den Lymphbahnen und den Lymphknoten radikal entfernt. Dieser Schritt ist bei einem Tumorleiden wichtig. Die Zahl der gefundenen und vom Tumor befallenen Lymphknoten ist für eine mögliche Chemotherapie nach der Operation entscheidend. Anschliessend wird der Enddarm mobilisiert, wobei der Chirurg sorgfältig darauf achten muss, beide Harnleiter nicht zu verletzen.

Das Rektum liegt in einem Mantel von Fettgewebe (Mesorektum), in dem die Gefässe und Lymphbahnen verlaufen. Das Mesorektum wird entfernt, um eventuell vorhandene Metastasen zu beseitigen. Diese moderne chirurgische Methode (TME ‒ Totale Mesorektale Exzision) wurde 1985 von Professor Bill Heald eingeführt. Die für die männliche Potenz wichtigen Nerven, die nahe bei jener Stelle verlaufen, an welcher der Enddarm entfernt werden muss, können dank dieser Technik praktisch immer erhalten bleiben.

Im nächsten Schritt wird die Kontinuität des Darms wieder hergestellt. Dazu werden Klammernahtapparate benutzt. Sie ermöglichen, auch wenige Zentimeter vom After entfernt eine Anastomose (Wiedervereinigung) des Darms (Abb. 7).

Eine Massnahme, die leider in der Darmchirurgie manchmal nicht vermieden, für den Patienten aber zu einer starken psychischen Belastung werden kann, ist die Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Anus praeter). Er dient der Ableitung von Stuhl und Gas aus einem Darmabschnitt über die Bauchdecke nach aussen in einen Beutel. Je nachdem, ob ein Dünndarm- oder Dickdarmanteil ausgeleitet wird, spricht man von einem Ileostoma oder Kolostoma. Ein Stoma kann als kurzfristige Massnahme angelegt werden mit dem Ziel, nach einigen Monaten die Darmkontinuität durch eine Rückverlagerung wieder herzustellen, oder es handelt sich um eine endgültige Ausleitung.

1. drohender Darmverschluss durch einen nicht resezierbaren Tumor,
2. sehr tiefe, nahe dem Schliessmuskel gelegene Tumore, bei welchen der Schliessmuskel mit entfernt werden muss …
3. … zum Schutz einer Anastomose, bis diese verheilt ist.

Dies kann eine schmerzhafte Phase sein, da der Darm zum Teil noch überbläht ist und seine Tätigkeit erst langsam, häufig von Krämpfen begleitet, wieder aufnimmt. Nach und nach wird die Nahrungsaufnahme über Suppe und pürierte Kost weiter aufgebaut. Die Patienten werden durch die Mitarbeiter der Physiotherapie eng betreut, um mögliche, durch die zeitweilig eingeschränkte Mobilität bedingte Komplikationen zu vermeiden. Wurden unter der Operation Drainagen (Schläuche zur Ableitung des Wundsekrets) in die Bauchhöhle platziert, werden diese nach einigen Tagen wieder entfernt.

Sämtliche im Rahmen der Operation entfernten Gewebe gelangen zur feingeweblichen Begutachtung zum Pathologen. Dieser beschreibt den Tumor, die Schnittränder sowie die Lymphknoten und legt damit das Tumorstadium fest. Sobald uns das Ergebnis der Untersuchung erreicht hat, besprechen wir mit dem Patienten, auf Wunsch gemeinsam mit Familienangehörigen, die Befunde und mögliche Konsequenzen.

Nach grossen bauchchirurgischen Eingriffen benötigt der Körper einige Zeit zur Rekonvaleszenz. Aus diesem Grund nehmen die meisten unserer Patienten im Anschluss an den Spitalaufenthalt gerne die Möglichkeit einer direkten Rehabilitation wahr. Deren Planung erfolgt während des stationären Aufenthalts.

Die individuelle Nachsorge eines jeden Patienten erfolgt je nach Tumorstadium. In bestimmten Zeitabständen werden Tumormarker kontrolliert, und es werden eine Ultraschall- oder CT-Untersuchung des Abdomens sowie eine Darmspiegelung durchgeführt, um sicher zu gehen, dass keine Metastasen aufgetreten sind oder dass kein neuer Tumor entstanden ist.