Galle

Diese sammeln sich schliesslich am Leberunterrand in zwei grösseren Gängen und verlassen die Leber. Beide vereinigen sich nach kurzer Distanz zum Hauptgallengang, der an einer Stelle die Verbindung zur Gallenblase abgibt. Im weiteren Verlauf zieht der Hauptgallengang über den Kopf der Bauchspeicheldrüse zum Zwölffingerdarm.

Dort mündet er, zusammen mit dem Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse, in den Darm ein. Bei diesem Übergang in den Darm liegt als Abschluss des Gallengangssystems die Papille von Vater (lat. papilla vateri), ein kritischer Engpass des Gallensystems, vor welchem häufig kleinste Steinchen liegen bleiben können. Aus der engen räumlichen Beziehung der beiden Ausgänge am Gallengang und an der Bauchspeicheldrüse wird verständlich, dass gewisse Erkrankungen der Gallenwege zu einer Bauchspeicheldrüsenentzündung führen können.

Dazu gehört neben der Produktion von Magensaft auch die Ausschüttung von Gallenflüssigkeit aus der Gallenblase. Gesteuert wird dieser Ablauf von einem hoch komplizierten Regelwerk aus Nervenimpulsen und Botenstoffen, die unter anderem bewirken, dass sich die Gallenblase zusammenzieht und ihren Inhalt über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm entleert.

Zum Glück befindet sich der überwiegende Teil der häufig sogar recht grossen Steine in der Gallenblase, in welcher diese über Jahre verweilen können, ohne sich jemals bemerkbar zu machen. Bei etwa 20% aller Steinträger werden Gallensteine aber auch in den Gallengängen gefunden. Dort machen sich vor allem die kleinen Steine bemerkbar, die aus der Gallenblase in den schmalen Hauptgallengang „wandern“ und einklemmen oder, wenn sie klein genug sind, den Gallengang via Zwölffingerdarm verlassen.

Zu einer Entzündung der Gallengänge kann es kommen, wenn ein langsamer Gallenfluss im System über längere Zeit besteht und somit den Bakterien aus dem Zwölffingerdarm die Gelegenheit gibt, rückwärts in den Hauptgallengang zu wandern und die Galle zu infizieren. Zum Schluss sollen noch zwei eher seltene Krankheiten der Gallenwege genannt sein: Die bösartigen Tumore und die Erkrankungen, die durch Entzündungen in den Gängen einen verzögerten Gallenabfluss hervorrufen können.

Die höchst selten vorkommenden bösartigen Gallenwegstumore der Hauptgallengänge treten in drei verschiedenen „Etagen“ ausserhalb der Leber auf: Dort, wo die beiden Hauptgallenwege am Leberunterrand die Leber verlassen, bis zu der Stelle, an der sich beide Gallenwege just vereinigt haben (Hepatikusgabel), im Bereich des mittleren Drittels des Hauptgallenganges sowie an der Endstrecke des Hauptgallenganges, die sich vom Oberrand der Bauchspeicheldrüse bis zum Zwölffingerdarm zieht.

Durch Entzündungen können die Gallenwege verengt werden. Diese entzündlichen Verengungen sind die Folge von Infektionen von Gallenblase und Bauchspeicheldrüse (mit oder ohne Steinleiden) oder die Folge vorausgegangener Operationen in diesem Bereich, welche die Gallengänge in der Durchblutung oder direkt vorschädigen und deshalb zu einer Striktur (Verengung) führen können.

Wird dadurch ein Gallenrückstau bis in die Leber hervorgerufen, können eine Gelbverfärbung von Augen und Haut sowie brauner Urin und entfärbter Stuhl auftreten. Ist der Patient fiebrig, hat Schüttelfrost und fühlt sich schwer krank, muss zudem von einer Entzündung der Gallenwege ausgegangen werden, die sich manchmal bis auf die Bauchspeicheldrüse ausdehnen kann.

Schon bei einer dauerhaften Unverträglichkeit von Speisen, bei begleitender Übelkeit, spätestens aber beim Auftreten kollikartiger Beschwerden im Oberbauch sollte ein Arzt aufgesucht werden, um zu klären, ob es sich ursächlich um Gallensteine oder um eine andere Erkrankung von Organen des rechten Oberbauches handelt.

Anschliessend erfolgt eine umfassende körperliche Untersuchung einschliesslich des Bauches. Danach wird eine Blutentnahme zur Kontrolle der Entzündungszeichen und der Leberwerte durchgeführt. Dabei beachtet man vor allem diejenigen Werte, die einen Gallenstau signalisieren können.

Eine der wichtigsten Untersuchungen ist die Ultraschalluntersuchung des Oberbauches. Sie gibt in den meisten Fällen grundlegende Informationen über eventuelle Gallensteine und Gallengangssteine, über Gallenstauung (erweiterte Gallenwege) und über Entzündungszeichen.

Dennoch kann es sein, dass der Untersucher bei stark erweiterten Gallengängen kleinste Steine im Ultraschall nicht sehen kann, der Patient aber dennoch typische „Steinbeschwerden“ hat. In diesem Fall wird man in der Regel eine CT-Untersuchung und eventuell eine Gallengangsdarstellung (ERCP) durchführen. Beim Letzteren handelt es sich um eine Röntgenkontrastdarstellung der Gallengänge mittels Zwölffingerdarmendoskopie, wobei in gleicher Sitzung auch die Steinentfernung erfolgen kann.

Die Kernspin¬tomographie (MRI) als weitere diagnostische Möglichkeit bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten. Leider gibt es auch heute, trotz vieler hoch spezialisierter Verfahren, noch keine Prozedur, welche zu 100% das Vorhandensein von Gallengangssteinen zu beweisen vermag. Deshalb erfordert die genaue Abfolge der Diagnostik bei Gallengangssteinen immer wieder die Zusammenschau aller Untersuchungs–ergebnisse und Laborwerte, und sie bezieht das Beschwerdebild und Alter des Patienten mit ein. Nur so kann eine individuelle und komplikationsarme Therapie zur Sanierung der Gallengänge gefunden werden.

Kommt ein Patient mit kolikartigen Beschwerden, vielleicht sogar schon mit einer Gelbfärbung der Haut, muss man ihm die Gallengangssteine entfernen und einen normalen Gallenabfluss wiederherstellen. Dazu erhält er vor der Untersuchung ein Beruhigungsmittel und wird anschliessend auf einer Liege gelagert. Der Rachen wird dabei wie bei einer Magenspiegelung mit einem Spray gründlich betäubt.

Vom untersuchenden Facharzt wird ferner ein dünner Schlauch, dessen Ende eine Optik aufweist, durch den Mund des Patienten eingeführt und bis in den Zwölffingerdarm vorgeschoben. An der Stelle, an welcher der Hauptgallengang in den Darm einmündet, auch Papille genannt, wird der Hauptgallengang aufgesucht und zunächst mit Kontrastmittel dargestellt, um den lokalen Befund zu zeigen und einzuschätzen. Danach entscheidet sich der Untersucher für eine bestimmte Therapieabfolge, die sofort über das Endoskop erfolgen kann. Zwei Beispiele:

Die Papille ist zu eng, um einen guten Gallenabfluss zu gewähren und kleine Steine passieren zu lassen. Deshalb wird sie mit einem Spezialmesser erweitert oder mit einem kleinen Ballon aufgedehnt. Im Hauptgallengang befinden sich Steine. Sie werden mit Hilfe eines kleinen Korbes aus dem Gallengang entfernt. Auch eine Entzündung der Gallengänge, mit oder ohne Steinleiden, wird mit einer Schnitterweiterung der Papille therapiert, und die Gallengänge werden gespült.

Die intravenöse Gabe von Antibiotika ist dabei selbstverständlich. Inzwischen können 95% aller Patienten mit Hilfe dieses Verfahrens von ihren Gallengangssteinen befreit werden, und zum Glück sind Komplikationen bei der ERCP und EPT selten. Allenfalls kann es aus der Schnittstelle der Papille bluten, oder es kann zu einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse kommen. Sollte der Patient noch im Besitz seiner Gallenblase sein, wird diese nach der Entfernung der Gallengangssteine und nach Normalisierung aller Leberwerte und klinischer Befunde durch eine minimal-invasive Operation entfernt.

So gehörte die gelbe Galle zum Feuer und umschrieb den Charakter des Cholerikers, der ausruft: „Mir läuft die Galle über!“ Heute weiss man, dass die Entstehung von Gallensteinen tatsächlich mit einer veränderten Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit einhergeht. Viele Darstellungen belegen, dass die Menschen seit Jahrhunderten von Gallensteinleiden geplagt wurden, es jedoch zur Linderung ihrer Beschwerden ausschliesslich nichtoperative Therapien gab.

Wundärzte griffen nur ein, wenn gallensteinhaltige Abszesse nach aussen durchbrachen. Als mit der Antisepsis und der Allgemeinnarkose im 19. Jahrhundert die Voraussetzungen für die Bauchchirurgie gegeben waren, gab es einen rapiden Wissenszuwachs im Bereich der chirurgischen Therapie von Gallenblasen- und Gallengangssteinen sowie neuer diagnostischer Verfahren, indem man über Kontrastmittelgabe eine Darstellung des Gallensystems anstrebte, um dort Steine zu lokalisieren.

1882 gelang Karl Langenbuch die erste Gallenblasenentfernung, und 1890 wagte sich Ludwig Courvoisier als erster Chirurg an die Öffnung des Hauptgallenganges, um dort einen Stein zu entfernen und den Gallenfluss wiederherzustellen. Die besondere Schwierigkeit lag darin, einen nahtdichten Verschluss des Gallenganges zu schaffen. Viele Chirurgen hielten damals von der operativen Therapie der Gallenwege ab, denn sie wussten, dass ein „Galleleck“ des Ganges gravierende Komplikationen nach sich zog.

Die rettende Idee, um den Gallenabfluss zu gewähren, hatte Hans Kehr 1895, der die heute noch benutzte T-Drainage erfand. Es handelt sich dabei um einen sehr dünnen Plastikschlauch, der in den Hauptgallengang eingelegt wird und durch die Bauchdecke führt, so dass Gallenflüssigkeit ungehindert abfliessen kann. Nach Abschluss der Wundheilung im Bereich des Gallenganges kann die Drainage komplikationslos entfernt werden.

In den folgenden Jahrzehnten gab es noch diverse operationstechnische und diagnostische Verbesserungen, die grundlegende operative Therapie änderte sich jedoch kaum. Bahnbrechend war 1974 die Entwicklung der ERCP-Untersuchung (ERCP steht für Endoskopisch-Retrograde-Cholangio-Pankreaticographie) durch Ludwig Demling, einer speziellen Röntgenkontrastdarstellung der Gallenwege, die gleichzeitig therapeutische Möglichkeiten bot.

Nicht zuletzt die Entwicklung der minimal-invasiven Chirurgie (Schlüsselloch-Chirurgie) seit 1985 revolutionierte die Operationsverfahren im Bereich der Gallenblase und Gallenwege und bietet dem Patienten eine wohl deutlich angenehmere operative Therapie an.

Gallensteine sind ganz unterschiedlich hinsichtlich ihrer Grösse, Form und Zusammensetzung (Abb. 4). In der Gallenblase und im Gallengang häufigsten finden sich Cholesterinsteine (80%), die oft in der Gallenblase entstehen und eine helle Farbe aufweisen. Die Pigmentsteine (Bilirubinsteine) sind eher dunkel und nur in etwa 20% der Fälle anzutreffen. Schliesslich gibt es auch die sogenannten Mischsteine, die in beliebiger Zusammensetzung und in unterschiedlicher Form und Farbe relativ häufig auftreten.

Gallensteine können über Jahre in der Gallenblase verweilen, ohne irgendwelche Beschwerden zu verursachen. Sie werden deshalb auch oft „stumme Gallensteine“ genannt. Die gefährlichen Steine sind die kleinen, da sie in die Gallenwege gelangen und z.B. im Bereich der Papille den Gallenabfluss behindern können.
Die typischen Beschwerden einer Gallenblasenkolik sind auf einen Abgang eines solchen kleinen Steines zurückzuführen. Geht ein Stein an den Engstellen vorbei (Abb. 5), entstehen Koliken, bleibt er aber an einer engen Stelle im Hauptgallengang stecken, kann die Galle nicht mehr abfliessen und staut sich bis in die Leber zurück. Dieser Rückstau führt zu einer Gelbverfärbung von Augen und Haut. Der Urin wird dunkel und der Stuhl hell, da die Gallenfarbstoffe nicht mehr vollständig in den Zwölffingerdarm gelangen können.

Kleine, aber auch grössere Steine, welche die Gallenblase nicht verlassen können, führen zu einer Reizung der Gallenblasenschleimhaut und folglich zu einer Entzündung. Diese kann ganz akut auftreten oder chronisch verlaufen. Ein solcher Prozess kann sich über Wochen und Monate, oft auch über Jahre erstrecken.

Die typischen Beschwerden einer Gallenkolik sind krampfartige, brennende oder bohrende Schmerzen im rechten und mittleren Oberbauch, die wenige Minuten bis mehrere Stunden anhalten können. Häufig kann eine Schmerzausstrahlung in die rechte Schulter und/oder in den Rücken beobachtet werden. Koliken können im Weiteren auch von Brechreiz und flüchtigem Gelbwerden der Haut begleitet sein. Manche Patienten haben zudem Durchfall. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass alle diese Anzeichen auch bei anderen Erkrankungen vorkommen können und nicht spezifisch für eine Gallensteinkolik sind.

Bei einer Gallenblasenentzündung leidet der Patient unter Fieber, im akuten Schub bis 38 oder 39°C, manchmal auch unter Schüttelfrost. Allgemein fühlen sich die Patienten unwohl und leiden an Appetitlosigkeit. Viele wissen dank ihrer Erfahrung mit diesen Koliken ganz präzise, nach welchen Speisen sie auftreten, und meiden diese oft über Jahre. Bekannt sind fettreiche Nahrungsmittel, wie Käse, Spiegeleier oder Gebratenes.

Eine der wichtigsten Untersuchungen ist heute diejenige mit Ultraschall, mit welcher sich mit grösster Sicherheit nachweisen lässt, ob Steine in der Gallenblase vorliegen, ob die Gallenwege gestaut sind und ob die Gallenblasenwand, als Zeichen einer Entzündung, verdickt ist (Abb. 6).

Etwas weniger genau ist diese Untersuchung für Steine im Gallengangssystem. Andere Untersuchungs-methoden, wie zum Beispiel die röntgenologische Darstellung mit Kontrastmittel, das CT (Abb. 7) oder das MRI, sind nur bei speziellen Fragestellungen notwendig.

• Im Ultraschall nachgewiesene Gallensteine mit durchgemachter Kolik oder Entzündung,  nach Abklingen der Beschwerden (Operation „à froid“).
• Eine akute Gallenblasenentzündung, die nach Antibiotika-Abgabe nicht abheilt.
• Eine bereits durchgemachte Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis), welche auf Gallensteine zurückzuführen ist.
• Nach Entfernung von Gallensteinen in den Gallengängen durch ERCP (Abb. 8).
• Bei den heute zur Verfügung stehenden Operationstechniken wird grundsätzlich zwischen dem minimal-invasiven laparoskopischen Verfahren sowie der offenen, konventionellen Gallenblasenentfernung unterschieden.

Bei der Schlüssellochoperation liegt der Patient in Rückenlage, die Beine auf Stützen gelagert, auf dem Operationstisch (Abb. 10). Nach gründlicher Desinfektion des Operationsfeldes und nach Abdecken mit sterilen Tüchern öffnet der Chirurg die Haut rechts des Nabels oder im Nabel ca. ein bis zwei Zentimeter und sticht dann mit einer speziellen stumpfen Nadel (Veress-Nadel) in den Bauchraum.

Mit einer Spritze und etwas Kochsalzlösung wird anschliessend getestet, ob kein Blutgefäss getroffen wurde und ob tatsächlich Luft im Bauch ist. Über die Veress-Nadel wird nun mit einer Pumpe Kohlendioxid in die Bauchhöhle gepumpt. Dies bewirkt, dass sich die Bauchdecke von den inneren Organen abhebt und dadurch ein Raum geschaffen wird, in dem mit den Instrumenten gearbeitet werden kann.

Nachfolgend wird über den Hautschnitt am Nabel eine Hülse in die Bauchhöhle vorgeschoben und durch diese eine kleine Kamera mit Licht in den Bauchraum eingebracht. In drei weitere kleine Hautschnitte von fünf bis zehn Millimetern werden unter Kamerakontrolle nochmals drei solche Führungshülsen eingelegt. Über diese zusätzlichen Zugänge können nun die Arbeitsinstrumente, wie Zangen und Stromhäkchen, eingeführt werden.

Mit der Kamera wird noch einmal genau kontrolliert, ob nirgends Blutungen im Leberbett aufgetreten sind. Danach werden sämtliche Hülsen entfernt und die Hautschnitte mit ein bis zwei Stichen zugenäht.

Es gibt Fälle, die für eine minimalinvasive Methode nicht geeignet sind oder bei welchen nach einem laparoskopischen Beginn offen weiteroperiert werden muss. Dies ist zum Beispiel der Fall wenn der Patient bereits Voroperationen im Oberbauch mit ausgedehnten Verwachsungen aufweist.
Manchmal ist eine Gallenblase auch durch eine akute oder chronische Entzündung so stark mit ihrer Umgebung verbacken, dass eine laparoskopische Operation wegen fehlender Übersicht ein zu grosses Risiko einer Gallengangs- oder Gefässverletzung mit sich bringen würde. Daher muss jeder Patient vor einem geplanten laparoskopischen Eingriff darüber informiert werden, dass eventuell ein Wechsel von der laparoskopischen Methode zur offenen Technik notwendig werden kann.

Eine sorgfältige Aufklärung des Patienten über die Operation sowie die Vergewisserung, dass der Patient die Informationen auch wirklich verstanden hat, sollten vom zuständigen Chirurgen immer als wichtige Aufgaben wahrgenommen werden.

Die Gallenblase am Unterrand der Leber wird mit Haken dargestellt, die kleine Schlagader für die Gallenblase sowie der Gallenblasengang werden aufgesucht, umstochen und durchtrennt. Anschliessend wird schichtweise die Bauchdecke wieder verschlossen.

Ob eine laparoskopische oder eine offene Gallenblasenoperation in Frage kommt, hängt von etlichen Faktoren ab und kann nur individuell beantwortet werden. Grundsätzlich ist zuerst die laparoskopische Methode einzusetzen. Wenn dies nicht möglich ist, muss die offene Methode gewählt werden. Nach Voreingriffen im Oberbauch (Magen- oder Darmoperationen) ist aufgrund von Verwachsungen oft nur die offene Methode möglich. Dies zeigt sich aber meistens erst während der Operation.

Bei Patienten mit schweren Herzleiden kann es vorkommen, dass von einer laparoskopischen Operation abgesehen werden muss, da der Druck im Bauchraum durch das blähende Gas ansteigt, sich auf die Zwerchfelle fortsetzt und so auf die Herzfunktion behindernd wirken kann.

Vermehrte körperliche Aktivitäten können nach einer Woche aufgenommen werden, die Arbeitsfähigkeit richtet sich jeweils nach der individuellen Arbeitsbelastung.

Probleme im Zusammenhang mit einer Gallenblasenoperation sind selten. Gelegentlich treten Blutungen aus einem Gefäss oder eine Leckage aus dem Gallenblasengang auf, wenn ein Clip nicht perfekt angebracht wurde. Die Hauptgefahren der Gallenblasenoperation ergeben sich aus den sehr unterschiedlichen anatomischen Varianten von Gallengängen und Gefässen; es gibt unzählige solcher Varianten und viele heimtückische Verläufe dieser Strukturen, die auch sehr erfahrenen Chirurgen viel Können abverlangen.

Sowohl bei der offenen wie auch bei der laparoskopischen Operation kann irrtümlicherweise der Hauptgallengang verletzt, mit einem Clip blockiert oder teilweise ganz durchtrennt werden – glücklicherweise geschieht das nur ganz selten. Die Hauptgefahr ist eine Verletzung des Hauptgallenganges, welche aber nur in 0.3 bis 0.9% der Fälle auftritt.

Heute weiss man, dass die Entstehung von Gallensteinen tatsächlich mit einer veränderten Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit einhergeht. Viele Darstellungen belegen, dass die Menschen seit Jahrhunderten von Gallensteinleiden geplagt wurden, es jedoch zur Linderung ihrer Beschwerden nur nichtoperative Therapien gab.

Wundärzte griffen nur ein, wenn gallensteinhaltige Abszesse nach aussen durchbrachen. Als mit der Antisepsis und der Allgemeinnarkose im 19. Jahrhundert die Voraussetzungen für die Bauchchirurgie geschaffen waren, gab es einen rapiden Wissenszuwachs im Bereich der chirurgischen Therapie von Gallenblasen- und Gallengangssteinen sowie neue diagnostische Verfahren: Über eine Kontrastmittelgabe wurde eine Darstellung des Gallensystems angestrebt, um etwaige Steine lokalisieren zu können.

1882 gelang Karl Langenbuch die erste Gallenblasenentfernung, und 1890 wagte sich Ludwig Courvoisier als erster Chirurg an die Öffnung des Hauptgallenganges, um dort einen Stein zu entfernen und den Gallenfluss wiederherzustellen. Die besondere Schwierigkeit lag darin, einen nahtdichten Verschluss des Gallenganges zu schaffen. Viele Chirurgen sahen damals von der operativen Therapie der Gallenwege ab, denn sie wussten, dass ein „Gallenleck“ des Ganges gravierende Komplikationen nach sich ziehen würde.

Die rettende Idee, um den Gallenabfluss zu gewährleisten, hatte 1895 Hans Kehr, der die heute noch benutzte T-Drainage erfand. Es handelt sich dabei um einen sehr dünnen Plastikschlauch, der in den Hauptgallengang eingelegt wird und durch die Bauchdecke führt, sodass Gallenflüssigkeit ungehindert abfliessen kann. Nach Abschluss der Wundheilung im Bereich des Gallenganges kann die Drainage komplikationslos entfernt werden.

In den folgenden Jahrzehnten gab es noch diverse operationstechnische und diagnostische Verbesserungen, die grundlegende operative Therapie änderte sich jedoch kaum. Bahnbrechend war 1974 die Entwicklung der ERCP-Untersuchung durch Ludwig Demling (ERCP steht für Endoskopisch-Retrograde-Cholangio-Pankreatikographie), einer speziellen Röntgenkontrastdarstellung der Gallenwege, die gleichzeitig therapeutische Möglichkeiten bot (Abb. 8).

Nicht zuletzt die Entwicklung der minimalinvasiven Chirurgie (Abb. 9 bis 15) seit 1985 revolutionierte die Operationsverfahren im Bereich der Gallenblase und Gallenwege und machte es möglich, den Patienten seither eine deutlich angenehmere operative Therapie anzubieten.