HERNIEN

Die Vorwölbung wird durch das Austreten von Bauchinhalt verursacht, welcher von einem Bruchsack umschlossen wird und durch eine schwache Stelle in der Bauchmuskulatur, die Bruchlücke, aus dem Bauchraum vor die Bauchwand austritt. Beim Mann findet sich die häufigste Austrittstelle im Bereich der Leiste, in welchem der Samenleiter und die Gefässe, die für die Versorgung des Hodens nötig sind, im inneren Leistenring durch die Bauchwand in den Leistenkanal übertreten. Bei der Frau verläuft an der entsprechenden Stelle das runde Mutterband aus dem Bauchraum in den Leistenkanal und zieht von der Gebärmutter zur Symphyse (Schambein); in seinem Verlauf können ebenfalls Weichteilbrüche auftreten. In einem Bruchsack (Abb.1) können sich Teile von Bauchorganen wie Zipfel des grossen Netzes, des Dick- oder des Dünndarmes befinden. Ohne Behandlung können diese Brüche groteske Grössen annehmen.

Die häufigsten Weichteilbrüche sind die Leistenbrüche, die überwiegend bei Männern auftreten. Diese sollen im Folgenden näher beschrieben werden.

Der indirekte Leistenbruch folgt den anatomisch vorgegebenen Lücken in der Leiste, das heisst, er folgt dem Samenstrang, bestehend aus Samenleiter, Hodengefässen und Muskelhülle, tritt aus dem Bauchraum durch den inneren (nicht sichtbaren) Leistenring, folgt dem Leistenkanal und tritt durch den äusseren Leistenring. Sobald er über den äusseren Leistenring hervortritt, wird er sichtbar und tastbar.

Der „direkte“ Leistenbruch wölbt sich direkt durch eine Stelle schwacher Bauchwandmuskulatur hinter dem Leistenkanal hervor und gelangt anschliessend weiter bis an den äusseren Leistenring. Die Unterscheidung ist erst während der Operation möglich. Sie ist deshalb wichtig, weil für beide Arten von Leistenbrüchen ein spezielles operatives Verfahren erforderlich ist. Beschwerdebild und Untersuchungen für beide, das heisst für direkte als auch indirekte Inguinalhernien sind gleich.

Der Leistenbruch ist vor allem ein Leiden des männlichen Geschlechts und betrifft gerne junge, sportliche Männer mit schlankem Körperbau. Auch sind solche Personen betroffen, die sehr stark körperlich arbeiten oder in einem gehobenen Alter sind und ein Prostataleiden haben. Die Ursache der Krankheit ist in einer grossen Druckbelastung im Bauchraum zu suchen. Übergewicht, chronische Verstopfung, eine Schwangerschaft, schwere körperliche Tätigkeit, chronisches Husten bei Rauchern, starkes Pressen bei Prostatavergrösserung wie auch Tumoren des Dickdarms gehören ebenso zu den Kofaktoren.

Ein Leistenbruch kann sich, wenn er einmal aufgetreten ist, nicht zurückbilden. Er wird mit der Zeit grösser und verursacht meist zunehmende Schmerzen. Der Bruchsackinhalt kann in der Bruchlücke einklemmen und zu einer Störung der Blutzufuhr führen. Ohne eine Behandlung verschliessen sich die Gefässe, und das Gewebe kann absterben. Dies macht eine risikobehaftete, notfallmässige Operation notwendig.

Diese Geschichte hat einer unserer Patienten erzählt. Sie ist ganz typisch. In der Regel bemerken die Patienten zuerst ziehende Schmerzen in der Leistengegend, später sehen oder bemerken sie eine neu aufgetretene Vorwölbung. Manchmal bildet sich die Vorwölbung ohne Schmerzen. Sie tritt häufig beim Husten und Lachen, beim Pressen, beim Sport oder beim Tragen von schweren Lasten auf. Im weiteren Verlauf kann es zu zunehmenden Schmerzen bei Alltagsverrichtungen kommen. Gefährdet sind insbesondere Patienten, die beruflich schwere Lasten zu tragen haben oder viel Sport treiben. Die Schwellung kann am Anfang einmal sichtbar sein, später wieder verschwinden. In der Regel wird sie aber immer grösser werden, bis sie als wirklich störend empfunden wird.

Wenn der Bruchinhalt (Zipfel vom grossen Netz, Darm) in der Bruchlücke eingeklemmt wird, kommt es zu starken Dauerschmerzen am Ort der Vorwölbung mit Ausstrahlung in den Hodensack, beziehungsweise in die Schamregion. Neben der Schwellung treten eine eine Rötung und häufig eine Bewegungseinschränkung auf. Die Vorwölbung kann in einigen Fällen (ausnahmslos) vom Arzt zurückgeschoben werden. Ansonsten ist eine Notfalloperation nicht zu umgehen.

Prinzipiell sollte jede abnorme Vorwölbung im Leistenbereich ärztlich untersucht werden. Neben Hernien können auch vergrösserte Lymphknoten oder Gefässveränderungen vorliegen. Solange keine Brucheinklemmung auftritt, besteht kein Anlass zu einer sofortigen Operation. Sollte der Arzt die Diagnose eines Leistenbruchs stellen, kann in der Regel einige Wochen bis zum Eingriff gewartet werden.

Sehr leicht kann eine andere Art des Weichteilbruchs, der so genannte Schenkelbruch, übersehen werden. Er ist selten und wird an der Innenseite des Oberschenkels direkt unterhalb der Leiste vorgefunden. Er tritt durch eine Lücke, die in der unteren Bauchwand offen ist, damit die grosse Beinschlagader und die Beinvene eine Verbindung vom Bein zum Bauchraum haben. Ein Schenkelbruch ist, da eine hohe Einklemmungsgefahr besteht, in jedem Fall einem Arzt vorzustellen.

Die Abklärung ist im Allgemeinen einfach und besteht aus einer Inspektion und einer Abtastung der Leistengegend durch den Arzt. Es ist nötig, sowohl im Stehen wie auch im Liegen beide Seiten zu untersuchen. Oft ist der Befund von weitem sichtbar, wenn der Leistenbruch sich bis in den Hodensack vorwölbt. Nur selten werden Zusatzuntersuchungen benötigt. Beim Mann wird der Leistenkanal mit dem Zeigefinger des Arztes untersucht. Ein Teil der Hodensackhaut wird mit der Fingerspitze gegen den Leistenkanal geschoben. Sie kann durch die Haut hindurch den äusseren Leistenring erreichen.

Seine Grösse und Form, sein Durchmesser und die durch die Untersuchung ausgelösten Schmerzen sind dabei entscheidend. Die Vorwölbung des Bruchs, der Bruchsack, kann dabei oft getastet werden. Manchmal tritt der Leistenbruch erst nach Pressen oder Husten auf und oft wird nur seine Spitze getastet, wenn sie beim Husten auf die Fingerspitze aufschlägt. Man spricht dann von einem positiven Hustenanprall. Zu beachten ist, ob beide Hoden gleich gross sind und sich in der richtigen Lage im Hodensack befinden. Weitere technische oder bildgebende Untersuchungen sind im Normalfall bei erfahrenen Chirurgen nicht nötig. Bei Männern über 40 Jahre sollte zusätzlich eine Rektaluntersuchung zum Abtasten einer möglicherweise vergrösserten Prostata vorgenommen werden.

Bei Frauen gibt es keinen äusseren Leistenring. Eine Lücke des inneren Leistenrings ist nicht tastbar, da dieser unter der straffen äusseren Bauchfaszie (breite Bauchsehne) liegt. Unter ihr verläuft vom inneren Leistenring bis zur Symphyse das runde Mutterband. Bei unklarem Befund wird deshalb bei Frauen oft eine Ultraschalluntersuchung der Leistengegend durchgeführt. Der Ultraschall kann die verschiedenen Schichten des Leistenkanals und oft eine Lücke mit Bruchinhalt nachweisen.

Es gilt als gesichert, dass bei einem Rückfall (Rezidiv) nach einer offenen Operation eine Methode mit Netzeinlage mehr Erfolg verspricht und auch für beidseitige Operationen eher eine minimal-invasive Methode verwendet werden soll. Zudem werden hier deutlich weniger Schmerzen beschrieben, die Mobilisation verläuft dementsprechend schneller. Wir werden Ihnen die Vor- und Nachteile des für ihren Fall geeigneten Operationsverfahrens gerne ausführlich erklären.

Für die offenen Operationen, mit oder ohne Netz, führt man entweder eine lokale Betäubung, eine Rückenmarks- oder eine Allgemeinnarkose durch. Die minimal-invasiven Eingriffe können nur in Allgemeinnarkose operiert werden.

Komplikationen nach diesen Eingriffen sind selten. Wundinfekte und Blutungen können zwar auftreten, sind jedoch gut zu behandeln. Sehr selten treten schwerere Probleme auf: Samenleiter, Hodengefässe oder Nerven können in der Leistengegend verletzt oder durch die natürliche Narbenbildung gereizt werden. Wurden Nerven im Operationsgebiet gequetscht oder durchtrennt, so kann dies zu vorübergehenden Gefühlsstörungen im Bereich des Oberschenkels oder der Leiste führen. Werden die Hodengefässe verletzt, so kann dies zu einer Hodenschrumpfung führen.

Auch können vorübergehende Gefühlsstörungen im Bereich der Wunde und der Haut am Oberschenkel auftreten. Eine Infektion des Netzes oder seine Verschiebung mit Einwachsen gegen den Samenleiter oder gegen die Blase sind extrem selten. Die Gefahr der Ausbildung eines erneuten Bruchs liegt generell bei allen Verfahren bei etwa ein bis vier Prozent.

Im Altertum konnten Weichteilbrüche nur mit komprimierenden Druckverbänden behandelt werden. Im Mittelalter wurden Leistenbrüche auf den Jahrmärkten von so genannten Bruchschneidern aufgeschnitten. Der Bruchsack wurde dabei entfernt und der Darminhalt wieder in den Bauchraum zurückgeschoben, ohne jegliche Narkose und ohne steriles Arbeiten. Die Resultate bei den bedauernswerten Patienten waren katastrophal. Die meisten starben bereits während der Operation oder innerhalb weniger Tage aufgrund einer Bauchfellentzündung. Bei den wenigen Patienten, welche die Operation überlebten, trat der Bruch erneut auf, da die Bruchpforte in der Leiste nicht verschlossen wurde.

Erst 1890 führte Edoardo Bassini (1844-1924) an der königlichen Universität zu Padua eine Operationstechnik ein, bei der die hintere Wand des Leistenkanals dicht vernäht wurde. Bassini war ab 1883 Ordinarius für pathologische Anatomie und Chirurgie am Universitätsspital von Padua und hatte sich jahrelang mit den damals nicht behandelbaren Leistenbrüchen beschäftigt. 1890 veröffentlichte er im „Archiv für Klinische Chirurgie“ 262 Operationen mit seiner Methode. Die Bassini-Operation war schon damals eine moderne und sichere Methode, die folgend fast 100 Jahren erfolgreich durchgeführt wurde. Diese Technik galt weltweit als Standardeingriff. Erst in den letzten Jahrzehnten wurden Verfeinerungen an dieser Technik vorgenommen und neue Verfahren entwickelt.

Eine sehr erfolgreiche Variante der Bassini-Operation wurde in der Shouldice Klinik in Kanada[1] mit Erfolg eingeführt. Es folgten ganz neue, offene chirurgische Verfahren, bei denen Kunststoffnetze vor die Bruchlücke gemäss der Methode des Chirurgen Lichtenstein eingenäht wurden. Bei den ganz neuen minimal-invasiven Methoden werden diese Netze über die Bauchhöhle, oder hinter die Rumpfmuskulatur und vor dem Bauchraum platziert. So stehen heute eine Vielfalt, offener wie auch minimal-invasiver, chirurgischer Verfahren zur Behandlung der Leistenhernie zur Verfügung.