MAGEN

Alkohol und Kaffee stimulieren die Säureabgabe im Magen, Schmerzmittel jedoch reduzieren die Abgabe an schützendem Magenschleim, so dass die Balance von Säure und Schleim gestört werden kann. Die überschüssige Säure und/oder die mangelnde Schleimproduktion sind, neben Helicobacter pylori, Ursachen einer Ma-genschleimhautentzündung oder von Magengeschwüren. Seit 1982 weiss man, dass das in der Schleimhaut sitzende Bakterium Helicobacter pylori bei über einem Drittel der Patienten mit „Magenbeschwerden“ bei der Entstehung von Magengeschwüren eine erhebliche Rolle spielt. Inzwischen gibt es auch Hinweise darauf, dass die Anwesenheit dieses Bakteriums das Risiko, an einem Magenkarzinom zu erkranken, deutlich erhöht. Deshalb besteht die konsequente Therapie bei gastroskopisch nachgewiesenen Magengeschwüren und vorhandenem Bakterium in einer sowohl antibiotischen als auch säurehemmenden Therapie.

Die Ursachen und Risikofaktoren, ein Magenkarzinom zu entwickeln, werden wie folgt diskutiert: Familiäre Häufung des Karzinoms, chronische Gastritis und Infektion mit Helicobacter pylori sowie ein Säuremangel des Magens. In den meisten Fällen handelt es sich von der Gewebeart her um einen Tumor, der von den Drüsenzellen abstammt (Adenokarzinom) und den man medizinisch korrekt als primären bösartigen Tumor des Magens bezeichnen würde. Bei ausreichender Grösse kann dieser Tumor Absiedlungen abgeben, so genannte Metastasen, die sich ferner in der Leber festsetzen können.

Zur Diagnosestellung ist es für den Arzt auch bedeutsam zu erfahren, ob es einen Zusammenhang beim Patienten zwischen Nahrungsaufnahme und Schmerzentstehung oder Schmerz¬¬linderung gibt, ob der Patient deutlich an Gewicht verloren hat oder ob er eine Leistungsminderung beobachtet hat. Dann sollte eine gründliche körperliche Untersuchung folgen, die vor allem auch ein Abtasten des Bauches beinhaltet um zu klären, ob es Organvergrösserungen oder auch punktuell auslösbare Schmerzen gibt. Eine Blutuntersuchung gehört mit zur Basisdiagnostik, damit beispielsweise Lebererkrankungen ausgeschlossen und eventuell eine erwartete Blutarmut bestätigt werden kann. Hat ein Patient ein blutendes Magengeschwür, muss er natürlich notfallmässig diagnostiziert und behandelt werden. Das Grundprinzip des Vorgehens bleibt jedoch ungefähr gleich: Ist es aus der Anamnese indiziert, wird eine Magenspiegelung beim Patienten vorgenommen mit

Aufsuchen des Geschwürs, der entzündeten Schleimhaut oder der Blutungsquelle, und mit einer Gewebeentnahme zum Nachweis des Helicobacter pylori und/oder von Tumorzellen.

Selten ist eine Röntgenuntersuchung des Magens mit Kontrastmitteln zusätzlich erforderlich. Besteht der Verdacht, dass es sich bei einem Befund um ein Magenkarzinom handelt, wird, je nach Befund, die Diagnostik erweitert. CT, MRI oder Sonografie des Bauches werden notwendig, um die Tumorausdehnung, die Lymphknoten und das Gewebe der Leber zu beurteilen.

a) Entfernung der unteren zwei Drittel des Magens mit Durchtrennung der Verbindung zum Duodenum
b) Seit-zu-Seit-Verbindung eines Dünndarmabschnittes mit dem Magenstumpf

Nach Vorbereitung und Einleitung der Narkose erfolgt der Zugang zur Bauchhöhle über einen Schnitt, der senkrecht vom unteren Ende des Brustbeins zum Nabel führt, gegebenenfalls diesen noch linksseitig umfährt. Nach Durchtrennung der Bauchdecke und entsprechender Präparation wird der Zwölffingerdarm vom Magen abgetrennt und als freies Ende blind verschlossen; er verbleibt aber in seiner alten anatomischen Lage, damit im Bereich der Bauchspeicheldrüse die Galle und das Bauchspeicheldrüsensekret weiterhin in das Duodenum fliessen können.

Um den guten Fluss des Speisebreis im Verdauungssystem zu gewährleisten, wird nun eine dem Zwölffingerdarm folgende Dünndarmschlinge vor oder hinter dem querverlaufenden Dickdarm hochgezogen, anschliessend eröffnet und Seite an Seite an den Magenstumpf angenäht. Damit die Sekrete aus dem Zwölffingerdarm gut abfliessen können, wird etwa 30 Zentimeter unterhalb der neuen Magen-Dünndarmverbindung ein „Kurzschluss“ zwischen Duodenum und Dünndarm geschaffen.

Im Bereich der neuen Darm-Magen-Verbindung wird eine Drainage gelegt und durch die Bauchdecke nach aussen abgeleitet. Die Bauchdecke wird zum Schluss Schicht für Schicht verschlossen. In der Therapie des Magenkarzinoms steht in der Regel die chirurgische Behandlung im Vordergrund. Je nach Tumorausdehnung und Tumorlage innerhalb des Magens wird entweder nur ein Teil oder der ganze Magen (Totale Gastrektomie) zwischen der unteren Speiseröhre und dem Zwölffingerdarm entfernt. Dabei werden auch alle dazugehörigen Lymphknoten herausgenommen und untersucht. Ob bei dieser Operation auch die Milz entfernt werden muss, die sich linksseitig dicht am Magen befindet, wird durch die Lage des Tumors im Magen bestimmt. Sofern das Karzinom nicht direkt auf die Milz oder auf ihre Gefässe übergreift, soll nach heutiger Erkenntnis die Milz nicht entfernt werden. Diese ausgedehnte Operation erfordert eine gründliche Vorbereitung, eine eingehende Vorbesprechung mit dem Anästhesisten und eventuell zusätzliche Herz- und Lungenuntersuchungen.

Die rechtsseitige Magenschlagader wird kurz vor Eintritt in die Hauptschlager im so genannten „Truncus coeliacus“, im Ursprung der Schlagader für Milz, Leber, Bauchspeicheldrüse, Därme und Nieren, abgetrennt. In diesem Gebiet werden alle Lymphknoten entfernt. Dabei werden die Kompartimente (Regionen) von Lymphknoten und Lymphgeweben radikal ausgeräumt und zusammen mit dem entfernten Magen zur histologischen Untersuchung (Schnellschnitt) gegeben. Jetzt folgt die operative Phase: Die Ersatzmagenbildung. Dazu wird ein Stück Dünndarm, das sehr nah am Zwölffingerdarm gelegen ist, auf einer Länge von 60 Zentimetern freipräpariert und durchtrennt. Das entnommene Dünndarmstück wird als Interponat verwendet. An einem Ende wird es auf einer Länge von zehn Zentimetern doppelt gelegt. Die jetzt aneinander liegenden Darmwände werden eröffnet und mit Hilfe einer speziellen Nahttechnik so wieder zusammengefügt, dass hier ein neues Speicherorgan, der „Ersatzmagen“, entsteht. Der Ersatzmagen wird am Scheitelpunkt eröffnet und mit der Speiseröhre vernäht. Dies geschieht entweder per Hand, gelegentlich auch mit einem speziellen Nahtapparat.

Das andere Ende des Interponates wird jetzt an den Zwölffingerdarm genäht, damit der Speisebrei wieder seinen gewohnten Weg nehmen kann. Im Bereich der Nahtstellen zwischen Speiseröhre und Ersatzmagen als auch derjenigen zum Zwölffingerdarm werden Drainagen gelegt, welche das Blut und die Wundflüssigkeit durch die Bauchdecke nach aussen ableiten. Die Bauchdecke wird Schicht für Schicht wieder verschlossen, und der Patient wird nachfolgend zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt. Diese etwas aufwendigere Rekonstruktion ist für den späteren Nahrungsaufbau wesentlich besser als eine einfache, so genannte Y-Roux-Dünndarmschlinge.

Bei einer sehr zuckerhaltigen Mahlzeit kann es zum Beispiel geschehen, dass die Glucose zu schnell über den Dünndarm-Ersatzmagen in die Blutbahn aufgenommen wird und eine hohe Insulinausschüttung bewirkt, die wiederum in der Gegenregulierung eine Unterzuckerung hervorruft. Oder es kommt nach der Nahrungsaufnahme zu einem schnellen Flüssigkeitseinstrom in den Darm, der das zirkulierende Blutvolumen vermindert und beim Patienten einen Kollaps auslösen kann. Beim Magen-Interponat geschieht dies viel seltener, da die Nahrungspassage wie gewohnt über den Zwölffingerdarm verläuft. Wichtig für die Patienten ist die Hilfe der Ernährungsberatung.

Noch während des Spitalaufenthaltes muss der Patient lernen, dass er viele kleine Mahlzeiten pro Tag essen muss und dass diese aus bestimmten Nahrungsmitteln zusammengesetzt sein sollten. Ist das Reservoir nach drei bis sechs Monaten vergrössert, kann auch oft wieder ganz normale Nahrung gegessen werden. Jeder Patient muss alle sechs Monate eine Ampulle mit Vitamin B12 intravenös gespritzt bekommen, da die Aufnahme dieses Vitamins zur Blutbildung an den so genannten „Intrinsic Factor der Magenschleimhaut“ gebunden ist. Fehlt dieser Faktor durch die Entfernung des Magens, so besteht die Gefahr, dass sich eine Blutarmut entwickeln kann. Musste bei der Operation die Milz entfernt werden, so hat der Patient nachfolgend ein leicht erhöhtes Thromboserisiko, das durch die tägliche Einnahme von Aspirin 100 gemindert werden kann. Zudem muss er sich gegen Pneumokokkeninfektionen impfen lassen, da man heute weiss, dass Patienten nach einer Milzentfernung einem erhöhten Infektionsrisiko mit bekapselten Bakterien ausgesetzt sind. Bei einem Karzinom erfolgen die weiteren Kontrollen in Zusammenarbeit mit einem Onkologen.

Dieses Wissen hatten Mediziner bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts, jedoch waren die Möglichkeiten der Therapie sehr beschränkt: Die Patienten mussten Bettruhe einhalten und bekamen reizarme Kost. Später machte man die Magensäure für die Entstehung von Geschwüren verantwortlich. Die ersten Medikamente zur Säureblockade wurden entwickelt und als Standardtherapie eingesetzt. Erstaunlicherweise blieb aber die Rate von wiederauftretenden Geschwüren unverändert. Erst 1982 brachten die Mediziner Robin Warren und Barry Marshall das Bakterium Helicobacter pylori mit der Entstehung von Magengeschwüren in Verbindung.

Seit 1996 wird das Bakterium durch die Gabe von drei Medikamenten aus der Magenschleimhaut entfernt, wobei zwei verschiedene Antibiotika und ein Säurehemmer dem Patienten verabreicht werden. Inzwischen gilt es als wissenschaftlich gesichert, dass Helicobacter pylori massgeblich an der Entstehung von Magengeschwüren und Schleimhautentzündungen beteiligt ist. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass die Anwesenheit des Bakteriums das Risiko für die Entstehung eines Magenkarzinoms erhöht.

Die chirurgischen Operationsverfahren, die bei Blutungskomplikationen von Geschwüren oder Karzinomen notwendig werden, wurden 1874 in Wien von einem der bedeutendsten Chirurgen des 19. Jahrhunderts, Theodor Billroth, erstmals entwickelt und durchgeführt. Die Voraussetzungen dafür waren gut. Er übernahm von Joseph Lister die Methoden der Sterilisation und Antisepsis. Die Narkoseverfahren mit Alkohol, Chloroform und Äther hatten bereits ihren festen Platz im Operationssaal. Billroth war der Begründer der Magen-Darm-Chirurgie und jener neuen Operationstechniken, die bis heute zu den Standardeingriffen des Bauchchirurgen gehören.

Theodor Billroths innovative Verfahren und Techniken der Magenteilentfernung sowie der End-zu-End-Vereinigung mit dem Dünndarm eröffneten damals völlig neue chirurgische Operationsgebiete und Heilungschancen für die Patienten. Ein bekannter Zeitgenosse Billroths, Theodor Storm, konnte leider von diesen Fortschritten nicht mehr profitieren: Die Arbeiten zu seiner berühmten Novelle „Der Schimmelreiter“ wurden von seiner Erkrankung mit Magenkrebs überschattet.