Empedu

Saluran ini akhirnya terkumpul di tepi bawah hati dalam dua saluran yang lebih besar dan meninggalkan hati. Keduanya bergabung setelah jarak yang pendek untuk membentuk saluran empedu utama, yang pada satu titik memberikan koneksi ke kantung empedu. Selanjutnya, saluran empedu utama melewati kepala pankreas ke duodenum.

Di sana, bersama dengan saluran pankreas, ia memasuki usus. Pada transisi ke dalam usus, papilla Vater (latin papilla vateri), terletak sebagai penutup sistem saluran empedu. BIla terdapat batu ukuran kecil, disinilah batu tertahan. Adanya hubungan antara dua saluran keluar di saluran empedu dan pankreas, menyebabkan penyakit tertentu pada saluran empedu dapat menyebabkan juga kelainan pada pankreas (pankreatitis).

Selain produksi asam lambung, hal ini juga mencakup sekresi empedu dari kantung empedu. Proses ini dikendalikan oleh sistem impuls saraf dan zat pembawa pesan yang sangat rumit, yang antara lain menyebabkan kantung empedu berkontraksi dan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui saluran empedu umum.

Untungnya, sebagian besar batu, yang seringkali cukup besar, terletak di kantong empedu, di mana batu-batu ini bisa tetap ada selama bertahun-tahun tanpa pernah terlihat. Namun demikian, pada sekitar 20% kasus, batu empedu juga ditemukan dalam saluran empedu. Di sana, batu-batu kecil yang “bermigrasi” dari kantung empedu ke dalam saluran empedu utama yang sempit dan terperangkap atau, jika cukup kecil, meninggalkan saluran empedu melalui duodenum, dan sangat terlihat.

Peradangan saluran empedu dapat terjadi apabila terdapat aliran empedu yang lambat dalam waktu yang lama, sehingga memberikan kesempatan bagi bakteri dari duodenum untuk menginfeksi empedu. Akhirnya, dua penyakit saluran empedu yang agak langka harus disebutkan: Tumor ganas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan aliran empedu tertunda akibat peradangan pada saluran.

Tumor saluran empedu ganas yang sangat langka dapat terjadi di tiga “tingkatan” yang berbeda di luar hati: pertama dari dua saluran empedu yang meninggalkan hati hingga titik di dua saluran empedu bersatu, kedua di area sepertiga tengah saluran empedu utama, dan ketiga pada akhir saluran empedu utama yang membentang dari tepi atas pankreas ke duodenum.

Peradangan dapat menyebabkan saluran empedu menyempit. Penyempitan dan peradangan ini merupakan akibat dari infeksi pada kantung empedu dan pankreas (dengan atau tanpa penyakit batu) atau hasil dari operasi sebelumnya di area ini, dapat merusak saluran empedu dalam hal aliran darah atau secara langsung menyebabkan striktur (penyempitan).

Jika hal ini menyebabkan empedu kembali ke dalam hati, maka dapat terjadi perubahan warna kuning pada mata dan kulit serta urine berwarna coklat dan tinja yang berubah warna. Jika pasien demam, menggigil, dan merasa sakit parah, juga harus diasumsikan bahwa ada peradangan saluran empedu, yang kadang-kadang bisa meluas ke pankreas.

Seorang dokter harus dikonsultasikan dalam kasus intoleransi makanan yang permanen, dalam kasus mual yang menyertainya, tetapi paling lambat ketika keluhan seperti kolik terjadi di perut bagian atas, untuk mengklarifikasi apakah penyebabnya adalah batu empedu atau penyakit lain dari organ perut kanan atas.

Hal ini diikuti dengan pemeriksaan fisik yang komprehensif, termasuk abdomen. Setelah itu, sampel darah diambil untuk memeriksa tanda-tanda peradangan dan nilai hati. Dalam melakukan hal itu, seseorang memberikan perhatian khusus pada nilai-nilai yang dapat menandakan stasis empedu.

Salah satu pemeriksaan yang paling penting adalah pemeriksaan ultrasonografi perut bagian atas. Dalam kebanyakan kasus, pemeriksaan ini memberikan informasi dasar tentang kemungkinan batu empedu dan batu saluran empedu, stasis empedu (saluran empedu yang melebar) dan tanda-tanda peradangan.

Namun demikian, pemeriksa mungkin tidak dapat melihat batu terkecil dalam USG jika saluran empedu sangat melebar, tetapi pasien masih memiliki “keluhan batu” yang khas. Dalam hal ini, CT scan dan mungkin pencitraan saluran empedu (ERCP) biasanya akan dilakukan. Yang terakhir adalah pencitraan kontras sinar-X dari saluran empedu dengan cara endoskopi duodenum, di mana pengangkatan batu juga dapat dilakukan dalam sesi yang sama.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) sebagai opsi diagnostik lebih lanjut dicadangkan untuk pertanyaan khusus. Sayangnya, bahkan hingga saat ini, meskipun ada banyak prosedur yang sangat khusus, masih belum ada prosedur yang dapat 100% membuktikan adanya batu saluran empedu. Oleh karena itu, urutan diagnosa yang tepat untuk batu empedu selalu memerlukan sinopsis dari semua hasil pemeriksaan dan nilai laboratorium, dan mempertimbangkan gejala dan usia pasien. Inilah satu-satunya cara untuk menemukan terapi individual dan komplikasi rendah untuk terapi saluran empedu.

Jika pasien datang dengan gejala kolik, bahkan mungkin dengan kulit yang menguning, batu saluran empedu harus dikeluarkan dan aliran empedu normal dipulihkan. Untuk tujuan ini, ia diberi obat penenang sebelum pemeriksaan dan kemudian ditempatkan di atas sofa. Tenggorokan dibius secara menyeluruh dengan semprotan, sama seperti selama gastroskopi.

Spesialis pemeriksa juga memasukkan tabung tipis, yang ujungnya memiliki optik, melalui mulut pasien dan memasukkannya ke dalam duodenum. Pada titik di mana saluran empedu umum memasuki usus, yang juga disebut papilla, saluran empedu umum dikunjungi dan pertama-tama divisualisasikan dengan media kontras untuk menunjukkan dan menilai temuan lokal. Setelah itu, pemeriksa memutuskan urutan terapi tertentu, yang bisa langsung dilakukan melalui endoskop. Dua contoh:

Papilla terlalu sempit untuk memungkinkan drainase empedu yang baik dan untuk memungkinkan batu-batu kecil lewat. Oleh karena itu, dilebarkan dengan pisau khusus atau diperluas dengan balon kecil. Ada batu di saluran empedu umum. Mereka dikeluarkan dari saluran empedu dengan bantuan keranjang kecil. Peradangan saluran empedu, dengan atau tanpa penyakit batu, juga diobati dengan melebarkan papilla dan membilas saluran empedu.

Pemberian antibiotik intravena adalah hal yang biasa. Sementara itu, 95% dari semua pasien dapat terbebas dari batu saluran empedu mereka dengan bantuan prosedur ini, dan untungnya, komplikasi dengan ERCP dan EPT jarang terjadi. Paling banyak, mungkin ada pendarahan dari lokasi sayatan papilla atau peradangan pankreas. Jika pasien masih memiliki kantung empedu, maka kantung empedu akan diangkat melalui pembedahan invasif minimal setelah batu saluran empedu diangkat dan semua nilai hati dan temuan klinis telah normal.

Jadi, empedu kuning adalah milik api dan membatasi karakter kolerik yang berseru: “Empedu saya habis!” Saat ini kita tahu bahwa perkembangan batu empedu sebenarnya terkait dengan komposisi empedu yang berubah. Banyak laporan menunjukkan bahwa orang-orang telah mengalami penyakit batu empedu selama berabad-abad, tetapi hanya ada terapi non-bedah untuk meringankan gejalanya.

Spesialis luka hanya turun tangan ketika abses yang mengandung batu empedu menerobos ke luar. Ketika prasyarat untuk pembedahan abdomen dipenuhi dengan antisepsis dan anestesi umum pada abad ke-19, terjadi peningkatan pesat dalam pengetahuan di bidang terapi bedah batu kandung empedu dan saluran empedu serta prosedur diagnostik baru, yang bertujuan untuk memvisualisasikan sistem empedu melalui pemberian media kontras untuk melokalisasi batu di sana.

Pada tahun 1882 Karl Langenbuch berhasil melakukan pengangkatan kantung empedu yang pertama, dan pada tahun 1890 Ludwig Courvoisier adalah ahli bedah pertama yang berani membuka saluran empedu umum untuk mengangkat batu di sana dan memulihkan aliran empedu. Kesulitan khususnya adalah membuat penutupan saluran empedu yang ketat dengan jahitan. Banyak ahli bedah pada waktu itu tidak menganjurkan terapi bedah saluran empedu, karena mereka tahu bahwa “kebocoran empedu” pada saluran tersebut mengakibatkan komplikasi serius.

Ide penyelamatan untuk memberikan drainase empedu berasal dari Hans Kehr pada tahun 1895, yang menemukan drainase-T, yang masih digunakan sampai sekarang. Ini adalah tabung plastik yang sangat tipis yang dimasukkan ke dalam saluran empedu dan melewati dinding perut sehingga empedu dapat mengalir dengan bebas. Setelah luka di area saluran empedu sembuh, drainase dapat dikeluarkan tanpa komplikasi.

Dalam beberapa dekade berikutnya, terdapat berbagai perbaikan dalam teknologi bedah dan diagnostik, tetapi terapi bedah dasar hampir tidak berubah. Pengembangan pemeriksaan ERCP (ERCP adalah singkatan dari Endoscopic Retrograde Cholangiopancreaticography) oleh Ludwig Demling pada tahun 1974 merupakan terobosan, pencitraan kontras sinar-X khusus dari saluran empedu yang secara bersamaan menawarkan kemungkinan terapi.

Terakhir, perkembangan bedah invasif minimal (bedah lubang kunci) sejak tahun 1985 telah merevolusi prosedur bedah di area kantung empedu dan saluran empedu, dan bisa dibilang menawarkan terapi bedah yang jauh lebih nyaman bagi pasien.

Batu empedu sangat bervariasi dalam ukuran, bentuk dan komposisi (Gbr. 4). Batu kolesterol (80%) paling sering ditemukan di kantong empedu dan saluran empedu. Batu ini sering berasal dari kantong empedu dan berwarna terang. Batu pigmen (batu bilirubin) agak gelap dan hanya ditemukan pada sekitar 20% kasus. Terakhir, ada juga yang disebut batu campuran, yang relatif sering muncul dalam komposisi apa pun dan dalam berbagai bentuk dan warna.

Batu empedu bisa bertahan di dalam kantung empedu selama bertahun-tahun tanpa menimbulkan gejala apa pun. Oleh karena itu, batu empedu ini sering disebut “batu empedu diam”. Batu-batu yang berbahaya adalah batu-batu kecil, karena batu-batu ini bisa masuk ke dalam saluran empedu dan menghalangi aliran empedu di daerah papilla, misalnya.
Keluhan khas kolik kandung empedu disebabkan oleh keluarnya batu sekecil itu. Jika batu melewati titik-titik sempit (Gbr. 5), kolik terjadi, tetapi jika batu tersangkut di titik sempit dalam saluran empedu umum, empedu tidak bisa lagi mengalir keluar dan kembali ke hati. Air belakang ini menyebabkan perubahan warna kuning pada mata dan kulit. Urin menjadi gelap dan tinja menjadi ringan karena pigmen empedu tidak bisa lagi sepenuhnya masuk ke duodenum.

Batu-batu kecil, tetapi juga batu-batu yang lebih besar yang tidak dapat meninggalkan kantung empedu menyebabkan iritasi mukosa kantung empedu dan akibatnya menyebabkan peradangan. Hal ini bisa terjadi secara akut atau kronis. Proses semacam itu bisa memakan waktu berminggu-minggu dan berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun.

Gejala khas kolik bilier adalah kram, rasa terbakar atau nyeri pada perut kanan dan tengah bagian atas yang dapat berlangsung dari beberapa menit hingga beberapa jam. Sering kali, radiasi nyeri ke bahu kanan dan/atau punggung dapat diamati. Kolik juga dapat disertai mual dan kulit menguning sementara. Sebagian pasien juga mengalami diare. Namun demikian, penting untuk diketahui bahwa semua tanda ini juga bisa terjadi pada penyakit lain dan tidak spesifik untuk kolik batu empedu.

Dalam kasus kolesistitis, pasien menderita demam, pada episode akut hingga 38 atau 39°C, terkadang juga menggigil. Pada umumnya, pasien merasa tidak enak badan dan menderita kehilangan nafsu makan. Berkat pengalaman mereka dengan kolik-kolik ini, banyak orang tahu persis makanan apa yang terjadi setelahnya dan sering menghindarinya selama bertahun-tahun. Makanan berlemak seperti keju, telur goreng atau makanan yang digoreng sudah terkenal.

Salah satu pemeriksaan yang paling penting saat ini adalah pemeriksaan ultrasonografi (USG), yang dapat digunakan untuk menentukan dengan sangat pasti, apakah terdapat batu di dalam kantung empedu, apakah saluran empedu tersumbat, dan apakah dinding kantung empedu menebal sebagai tanda peradangan (Gbr. 6).

Pemeriksaan ini agak kurang akurat untuk batu dalam sistem saluran empedu. Metode pemeriksaan lainnya, seperti pencitraan sinar-X dengan media kontras, CT (Gbr. 7) atau MRI, hanya diperlukan untuk pertanyaan khusus.

• Batu empedu yang terdeteksi dengan ultrasonografi dengan riwayat kolik atau peradangan, setelah gejalanya mereda (operasi).
• Peradangan kandung empedu akut yang tidak sembuh setelah antibiotik.
• Pankreatitis (radang pankreas) yang disebabkan oleh batu empedu.
• Setelah pengangkatan batu empedu dalam saluran empedu dengan ERCP (Gbr. 8).
• Di antara teknik-teknik pembedahan yang tersedia saat ini, perbedaan mendasar dibuat antara prosedur laparoskopi invasif minimal dan pengangkatan kandung empedu konvensional yang terbuka.

Dalam bedah lubang kunci, pasien berbaring di meja operasi dalam posisi terlentang dengan kaki ditopang pada penyangga (Gbr. 10). Setelah mendisinfeksi bidang bedah secara menyeluruh dan menutupinya dengan tirai steril, dokter bedah membuka kulit di sebelah kanan pusar atau di umbilikus sekitar satu hingga dua sentimeter dan kemudian menusukkan jarum tumpul khusus (jarum Veress) ke dalam rongga perut.

Jarum suntik dan larutan garam kemudian digunakan untuk menguji apakah tidak ada pembuluh darah yang terkena dan apakah sebenarnya ada udara di dalam perut. Karbon dioksida sekarang dipompa ke dalam rongga perut melalui jarum Veress. Hal ini menyebabkan dinding perut terangkat menjauh dari organ dalam, menciptakan ruang untuk bekerja dengan instrumen.

Selanjutnya, selongsong dimajukan ke dalam rongga perut melalui sayatan kulit di pusar dan kamera kecil dengan cahaya dimasukkan melaluinya ke dalam rongga perut. Tiga selongsong pemandu lainnya dimasukkan ke dalam tiga sayatan kulit kecil lainnya yang berukuran lima hingga sepuluh milimeter di bawah kendali kamera. Instrumen kerja, seperti forsep dan kait arus, sekarang dapat dimasukkan melalui titik akses tambahan ini.

Kamera digunakan untuk memeriksa sekali lagi dengan cermat, apakah tidak ada perdarahan yang terjadi di mana pun di dasar hati. Kemudian semua lengan baju dilepas dan sayatan kulit dijahit tertutup dengan satu atau dua jahitan.

Ada beberapa kasus yang tidak cocok untuk metode invasif minimal atau di mana pembedahan terbuka harus dilanjutkan setelah laparoskopi dimulai. Ini adalah kasusnya, misalnya, jika pasien sudah pernah menjalani operasi sebelumnya di perut bagian atas dengan perlekatan yang luas.
Kadang-kadang, kantung empedu juga begitu kuat berlapis dengan sekelilingnya akibat inflamasi akut atau kronis, sehingga pembedahan laparoskopik akan menimbulkan risiko yang terlalu besar terhadap cedera saluran empedu atau pembuluh darah akibat kurangnya gambaran umum. Oleh karena itu, setiap pasien harus diberitahu sebelum prosedur laparoskopi yang direncanakan bahwa perubahan dari metode laparoskopi ke teknik terbuka mungkin diperlukan.

Dengan hati-hati menginformasikan kepada pasien tentang operasi dan memastikan bahwa pasien telah benar-benar memahami informasi tersebut harus selalu dianggap sebagai tugas penting oleh dokter bedah yang bertanggung jawab.

Kantung empedu di tepi bawah hati disajikan dengan kait, arteri kecil untuk kantung empedu serta saluran kantung empedu dikunjungi, ditusuk di sekitar dan dipotong. Dinding perut kemudian ditutup kembali secara berlapis-lapis.

Apakah operasi kantung empedu laparoskopik atau terbuka merupakan pilihan, tergantung pada sejumlah faktor dan hanya dapat dijawab secara individual. Pada prinsipnya, metode laparoskopi harus digunakan terlebih dahulu. Jika ini tidak memungkinkan, metode terbuka harus dipilih. Setelah operasi sebelumnya di perut bagian atas (operasi lambung atau usus), hanya metode terbuka yang sering kali memungkinkan karena adanya perlengketan. Namun demikian, hal ini biasanya hanya terlihat selama operasi.

Pasien dengan kondisi jantung yang parah mungkin harus menahan diri dari operasi laparoskopi, karena tekanan di perut meningkat akibat gas yang membengkak, berlanjut ke diafragma, dan dengan demikian dapat memiliki efek obstruktif pada fungsi jantung.

Peningkatan aktivitas fisik dapat dilakukan setelah satu minggu, kemampuan untuk bekerja tergantung pada beban kerja individu.

Masalah yang terkait dengan pembedahan kantung empedu jarang terjadi. Kadang-kadang terjadi perdarahan dari pembuluh darah atau kebocoran dari saluran empedu jika klip belum diterapkan dengan sempurna. Bahaya utama pembedahan kantung empedu timbul dari varian anatomi saluran dan pembuluh empedu yang sangat berbeda; ada banyak sekali varian semacam itu dan banyak jalur berbahaya dari struktur ini, yang menuntut keterampilan yang tinggi, bahkan dari ahli bedah yang sangat berpengalaman.

Baik dalam pembedahan terbuka maupun laparoskopi, saluran empedu umum dapat terluka secara keliru, tersumbat dengan klip atau terputus sebagian – untungnya, hal ini sangat jarang terjadi. Risiko utama adalah cedera pada saluran empedu umum, tetapi ini hanya terjadi pada 0,3 hingga 0,9% kasus.

Saat ini kita tahu bahwa perkembangan batu empedu sebenarnya terkait dengan komposisi empedu yang berubah. Banyak catatan menunjukkan bahwa orang-orang telah diganggu oleh penyakit batu empedu selama berabad-abad, tetapi hanya ada terapi non-bedah untuk meredakan gejala mereka.

Spesialis luka hanya turun tangan ketika abses yang mengandung batu empedu menerobos ke luar. Ketika prasyarat untuk pembedahan perut diciptakan pada abad ke-19 dengan antisepsis dan anestesi umum, terjadi peningkatan pesat dalam pengetahuan di bidang terapi bedah kandung empedu dan batu saluran empedu serta prosedur diagnostik baru: Tujuannya adalah untuk memvisualisasikan sistem empedu dengan memberikan media kontras untuk menemukan batu apa pun.

Pada tahun 1882 Karl Langenbuch berhasil melakukan pengangkatan kantung empedu yang pertama, dan pada tahun 1890 Ludwig Courvoisier adalah ahli bedah pertama yang berani membuka saluran empedu umum untuk mengangkat batu di sana dan memulihkan aliran empedu. Kesulitan khususnya adalah membuat penutupan saluran empedu yang ketat dengan jahitan. Pada waktu itu, banyak ahli bedah yang menahan diri dari terapi bedah saluran empedu, karena mereka tahu, bahwa “kebocoran empedu” pada saluran tersebut akan mengakibatkan komplikasi serius.

Ide penyelamatan untuk memastikan drainase empedu berasal dari Hans Kehr pada tahun 1895, yang menemukan T-drainase yang masih digunakan sampai sekarang. Ini adalah tabung plastik yang sangat tipis yang dimasukkan ke dalam saluran empedu dan melewati dinding perut sehingga empedu dapat mengalir dengan bebas. Setelah luka di area saluran empedu sembuh, drainase dapat dikeluarkan tanpa komplikasi.

Dalam beberapa dekade berikutnya, terdapat berbagai perbaikan dalam teknologi bedah dan diagnostik, tetapi terapi bedah dasar hampir tidak berubah. Pengembangan pemeriksaan ERCP oleh Ludwig Demling (ERCP adalah singkatan dari Endoscopic Retrograde Cholangiopancreaticography), pencitraan kontras sinar-X khusus dari saluran empedu yang secara bersamaan menawarkan kemungkinan terapeutik, merupakan terobosan pada tahun 1974 (Gbr. 8).

Terakhir, perkembangan pembedahan invasif minimal (Gbr. 9 hingga 15) sejak tahun 1985 telah merevolusi prosedur pembedahan di area kantung empedu dan saluran empedu, dan sejak saat itu memungkinkan untuk menawarkan terapi pembedahan yang jauh lebih nyaman kepada pasien.