BERBICARA LEBIH AWAL

Lebih jauh ke bawah, esofagus terletak di belakang trakea; ini pada gilirannya terletak terlindungi dengan baik di belakang tulang dada. Setelah sekitar sembilan sentimeter, trakea di depan esofagus bercabang dua menjadi dua cabang utama (bronkus), yang mengapit jantung di depannya di sebelah kiri dan kanan dari belakang. Arteri utama dari jantung juga melewati bronkus kiri pada titik ini. Kerongkongan melewati belakang titik ini, yang juga menantang pembedahan, dalam garis lurus ke bawah dan memasuki rongga perut setelah total 20 hingga 24 sentimeter melalui lubang khusus di diafragma (hiatus).

Tepat sebelum esofagus masuk ke dalam lambung, ada lagi sfingter yang terletak di dinding untuk mencegah asam lambung naik ke bagian bawah esofagus. Karena bahaya ini, situs ini merupakan zona transisi kritis dari esofagus, itulah sebabnya struktur dinding esofagus juga harus dijelaskan.

Selaput lendir terdiri atas epitel skuamosa yang tidak bersudut, yang perlahan-lahan menyatu ke dalam epitel silindris lambung di area bawah esofagus. Jika cairan lambung mengalir secara permanen kembali ke esofagus bagian bawah, selaput lendir di zona ini menjadi sakit (penyakit refluks), kadang-kadang sedemikian rupa sehingga epitel skuamosa di sini berubah menjadi epitel silinder dan dengan demikian dapat menjadi semacam prekursor karsinoma.

Pada lapisan berikutnya, dinding esofagus terdiri atas otot-otot transversal dan longitudinal yang memastikan bahwa bubur makanan diangkut ke depan dengan cepat. Kerongkongan tidak memiliki selubung luar yang kencang dan halus (serosa), seperti yang juga terdapat pada lambung dan usus, dan menyebabkan tingginya tuntutan yang ditempatkan pada jahitan apa pun di area ini, karena ini berarti bahwa lapisan dinding yang lebih lanjut dan menguatkan tidak ada.

Selama menelan, otot sfingter atas menutup terlalu dini, menyebabkan tekanan berlebih akut, yang seiring waktu menyebabkan penonjolan mukosa melalui celah otot. Dengan sembilan kasus baru per tahun per 100.000 penduduk, karsinoma esofagus adalah penyakit bedah esofagus yang paling umum, dengan pria yang terkena dampak lima kali lebih sering daripada wanita. Biasanya, tumor ini berasal dari sel skuamosa mukosa esofagus dan timbul pada lima puluh persen kasus di area sepertiga tengah esofagus. Faktor risiko utama untuk mengembangkan tumor semacam itu mungkin adalah penyalahgunaan alkohol dan nikotin kronis.

Ada juga tumor yang berasal dari sel pembentuk mukosa (adenokarsinoma). Mereka terutama terjadi di daerah transisi dari esofagus ke lambung, karena mereka didasarkan pada kerusakan jangka panjang pada selaput lendir dengan refluks asam yang sudah ada sebelumnya dari lambung.

Hal ini harus diikuti dengan pemeriksaan mulut dan tenggorokan pasien secara menyeluruh dan palpasi leher untuk mencari pembesaran kelenjar getah bening atau perubahan jaringan lunak. Tergantung pada diagnosis yang dicurigai, endoskopi esofagus dilakukan dan pada saat yang sama sampel jaringan diambil dari area selaput lendir yang mencolok. Selain itu, terutama dalam kasus divertikula, dilakukan pemeriksaan sinar-X esofagus dengan media kontras cair, yang juga bisa menunjukkan gangguan pergerakan dinding esofagus.

Jika penyakitnya adalah tumor, mungkin perlu dilakukan CT atau MRI scan tambahan untuk melihat luas dan lokasinya di dada. Pemeriksaan awal oleh spesialis telinga, hidung dan tenggorokan mungkin juga diperlukan untuk memeriksa fungsi saraf penting di area laring. Tergantung pada penyakit dan usia pasien sebelumnya, pemeriksaan ultrasonografi jantung dan tes fungsi paru-paru juga dilakukan.

a) Reseksi sinus (“oesofagektomi transhiatal”)
Oesofagektomi subtotal melibatkan pengangkatan sebagian esofagus dan pintu masuk ke lambung, termasuk kelenjar getah bening yang penting. Operasi ini selalu merupakan operasi dua rongga, yang berarti rongga perut dan toraks harus dibuka.

b) Pembedahan dua rongga
Selama operasi dua rongga, pasien ditempatkan pada punggungnya. Sayatan kulit pertama-tama dibuat dari ujung bawah tulang dada ke pusar. Kemudian, lapis demi lapis, dinding perut dipotong dan selanjutnya rongga perut yang terbuka diraba dengan hati-hati oleh tangan dokter bedah. Dia mencari pembesaran kelenjar getah bening di area aorta, permukaan hati dan, jika memungkinkan, luas tumor. Sekarang, pembedahan dan mobilisasi lambung yang luas, bagian bawah esofagus dan duodenum dilakukan.

Pada langkah kedua, dada dibuka di bagian kanan depan, melintang sekitar tiga jari melintang di bawah areola, dan pleura dipotong untuk mengekspos tumor di area esofagus. Setelah diseksi lebih lanjut, tumor termasuk kelenjar getah bening dan jaringan lemak di sekitarnya dibuang, yang berarti bahwa esofagus di atas tumor juga dibuang dengan margin keamanan yang cukup. Jaringan diperiksa oleh ahli patologi saat operasi masih berlangsung untuk melihat apakah esofagus telah menetap di jaringan yang sehat. Sekarang muncul desain tabung lambung, yang kemudian ditarik ke atas ke dada untuk menjembatani cacat pada esofagus. Untuk melakukan ini, transisi dari esofagus ke lambung, pertama-tama dihilangkan sepanjang sekitar delapan sentimeter di area pintu masuk ke lambung, dengan menggunakan alat pemotong dan penjahit, sehingga tercipta tabung sempit di sini.

Saluran keluar lambung (pilorus) diperlebar melalui pembedahan karena menjadi penyempitan setelah terputusnya saraf penting yang tidak dapat dihindari. Saluran masuk perut ditempatkan dalam kantong plastik dan kemudian ditarik ke dada. Untuk memungkinkan sambungan jahitan baru antara tunggul esofagus dan tabung lambung, sayatan kulit lain diperlukan di area leher di sisi kiri untuk memberikan gambaran umum sebesar mungkin kepada ahli bedah. Selama fase ini, pasien menerima selang lambung tebal yang dimasukkan melalui hidung dan tenggorokan dan memastikan belat yang lebih baik dari tunggul esofagus lunak. Tunggul esofagus ditandai dengan dua benang penahan yang kuat, yang pada langkah berikutnya ditarik melalui tabung perut yang sudah disiapkan dalam selongsong plastik dan menariknya ke dada dengan bantuan manual. Di sana, penutup plastik dilepaskan dan tabung lambung yang baru diberi bukaan lain di area dinding belakang sehingga sambungan jahitan baru (anastomosis) ke esofagus dapat dibuat di sini. Ini akhirnya dijahit dengan tangan dalam dua baris.

Jahitan yang paling penting adalah jahitan mukosa esofagus, karena hanya mukosa yang cukup kuat untuk menjangkar bahan jahitan. Akhirnya, saluran pembuangan dimasukkan di area anastomosis dan semua sayatan kulit ditutup lapis demi lapis. Mungkin perlu memasukkan saluran pembuangan dada, karena paru-paru mungkin terluka di satu sisi selama operasi. Komplikasi pascaoperasi yang paling penting adalah kebocoran di area anastomosis baru antara esofagus dan tabung lambung yang baru. Oleh karena itu, pasien harus berpantang makan dan minum selama beberapa hari setelah operasi. Metode yang lebih baru menggabungkan pembedahan dengan prosedur invasif minimal untuk dada dan prosedur invasif minimal untuk perut, serta penjahitan leher. Jika tumor menyebar terlalu jauh ke lambung, lambung juga harus diangkat dan bagian usus besar harus berfungsi sebagai pengganti lambung dan esofagus.

Dengan bantuan konseling nutrisi, setiap pasien belajar saat masih di rumah sakit bahwa mereka harus terlebih dahulu makan banyak makanan kecil per hari sampai proses menelan bekerja dengan baik melalui “saluran esofagus” yang baru. Relatif terlambat, yaitu ketika ahli bedah cukup yakin bahwa jahitan baru benar-benar kencang, drainase ditarik keluar. Akhirnya, staples kulit perut dilepas pada hari kesepuluh. Semua pasien selanjutnya dapat berpartisipasi dalam program tindak lanjut yang dilakukan secara dekat. Tujuan utama dari hal ini adalah untuk mendeteksi kekambuhan tumor pada tahap awal dengan mengambil sampel jaringan secara teratur. Kolaborasi antara ahli bedah, ahli onkologi dan ahli gastroenterologi tetap sangat penting.

Sebagai konsekuensi akhir dari esofagektomi, penyempitan dapat berkembang di area jahitan baru, yang mengakibatkan gangguan pada saluran makanan. Untuk memperlebar penyempitan ini, jika perlu, di bawah sedasi atau anestesi, peregangan jaringan secara bertahap dilakukan dengan menggunakan kateter karet meruncing dengan ukuran yang berbeda sampai makanan yang baik kembali terjamin.

Boerhaave, yang sudah menjadi penganjur otopsi yang giat pada waktu itu – dia selalu berusaha membuktikan hubungan antara gejala klinis dan cedera pada organ – tercengang dengan temuannya: dia menemukan kerongkongan yang memiliki lubang di sepertiga bagian bawah tempat makanan bocor ke dada. Dia menyebutnya Boerhaave Syndrome, istilah klinis yang bertahan hingga hari ini. Meskipun ada antibiotik dan perawatan intensif, penyakit ini masih sangat parah sehingga hingga sekitar 50% pasien yang terkena meninggal dalam jangka pendek akibat komplikasi tanpa intervensi bedah. Esofagus, yang menghubungkan faring dan lambung sebagai jalur transportasi makanan, berjalan melalui seluruh panjang toraks manusia, yang sebenarnya merupakan area operasi ahli bedah kardiovaskular dan toraks. Namun demikian, dari segi struktur anatomi dan teknik pembedahannya, esofagus termasuk ke dalam sistem pencernaan, dan oleh karena itu berada di tangan ahli bedah abdomen. Namun demikian, pada awalnya terutama ahli bedah toraks yang mengembangkan teknik-teknik baru di bidang bedah esofagus.

Franz Torek dianggap sebagai pelopor, yang pada tahun 1913 mampu mengangkat tumor di sepertiga bagian tengah esofagus untuk pertama kalinya, dalam kondisi primitif dari sudut pandang saat ini. Ia berhasil menjembatani cacat yang dihasilkan dengan tabung karet. Ia menyatukan kerongkongan dan tabung bersama-sama di bagian atas dan membawa semuanya keluar melalui kulit. Dia meletakkan ujung selang kembali melalui dinding perut dan menjahitnya ke perut. Terlepas dari solusi darurat dengan tabung karet, ciri-ciri utama teknik bedah lama tetap dipertahankan hingga saat ini, kecuali bahwa saat ini cacat dijembatani dengan perut yang ditinggikan atau bagian perantara khusus dari usus kecil atau besar. Biasanya, hampir setiap operasi pada esofagus adalah “operasi dua rongga”, yang berarti bahwa rongga perut dan toraks harus dibuka pada pasien untuk mengakses struktur penting.

Banyak detail teknis yang telah ditingkatkan dengan sangat baik, terutama bahan jahitan, penggunaan perangkat jahitan, tetapi juga dukungan canggih dari anestesi yang sangat modern dan pengobatan perawatan intensif, yang tanpanya hasil yang baik hampir tidak dapat dicapai di bidang ini saat ini.