PANCREAS

Di bagian paling belakang adalah tulang belakang yang bertulang; pembuluh darah besar (arteri dan vena) berjalan di sepanjang ini dan menyeberang di bawah kepala pankreas. Di depan, pankreas ditutupi oleh lambung, di sebelah kanan kepala pankreas ditutupi oleh duodenum dan di sebelah kiri ekor pankreas ditutupi oleh limpa. Jaringan pankreas itu sendiri terbentuk dari banyak lobulus kecil yang halus, yang pada gilirannya terdiri atas sel-sel kelenjar. Saluran keluarnya terkumpul dan akhirnya mengalir ke dalam saluran utama, duktus Wirsungianus, yang membentang secara horizontal melalui pankreas dan, bersama dengan saluran empedu besar, berakhir di duodenum.

Hal ini menyebabkan gatal-gatal pada kulit, mata menguning, tinja berwarna terang dan urine berwarna gelap. Sayangnya, tidak ada investigasi, pemeriksaan atau prosedur pencitraan untuk penyakit ini yang dapat mengkonfirmasi atau menyingkirkan tumor secara pasti. Oleh karena itu, dokter harus membedakan karsinoma pankreas dari pankreatitis kronis dan dari penyakit gastrointestinal lainnya, dengan menanyai pasien secara rinci dan dengan cara diagnosa lebih lanjut. Ini mencakup pertanyaan tentang kebiasaan diet, konsumsi alkohol, penurunan berat badan dan nyeri perut bagian atas.

Pemeriksaan fisik terutama melibatkan palpasi perut bagian atas dengan penilaian kantung empedu dan hati. Kadang-kadang kantung empedu yang sangat membesar tetapi tidak nyeri bisa diraba. Hal ini dikenal sebagai tanda Courvoisier, yang bisa mengindikasikan tumor. Laboratorium kimia akan digunakan untuk mencatat kadar pankreas dan empedu serta untuk menentukan penanda tumor CEA dan CA 19-9. Mereka meningkat pada stadium lanjut penyakit ini, tetapi sayangnya tidak hanya karakteristik tumor ini. Tentu saja, mereka akan melakukan ultrasonografi perut bagian atas.

Hal ini dapat digunakan untuk melihat penghalang ruang di area pankreas dan untuk menilai saluran empedu dan saluran pankreas yang melebar atau terhambat serta perubahan pada jaringan hati. Setelah itu, diagnosa lebih lanjut akan dilakukan secara individual. CT atau MRI dapat dengan mudah mendeteksi tumor pankreas dari ukuran satu sentimeter dan menunjukkan perubahan kelenjar getah bening serta pertumbuhan penyebaran organ. Jika ada kecurigaan adanya tumor di dekat papilla (pertemuan saluran pankreas dan empedu), metode endoskopi (ERCP) akan digunakan untuk menilai hambatan aliran keluar, memvisualisasikan saluran dan mengambil sampel jaringan (sitologi sikat).

Pilihan perawatan bedah klasik untuk tumor yang dapat dioperasi di kepala terdiri dari duodenopancreatectomy menurut Kausch Whipple: kepala pankreas, saluran keluar lambung, duodenum, saluran empedu dan kantung empedu diangkat secara radikal dan saluran keluar melalui usus kecil dipulihkan. Selama bertahun-tahun, operasi ini dianggap sangat berbahaya dan tidak terlalu berhasil. Saat ini, kemajuan dalam pembedahan, prosedur anestesi modern dan perawatan intensif yang sangat baik serta kedokteran perawatan kritis yang berwawasan ke depan telah menghasilkan hasil pembedahan yang baik. Tampaknya juga saat ini, keadaan kesehatan setelah operasi semacam itu memuaskan dan lebih unggul daripada prosedur non-bedah. Indikasi dan pelaksanaan operasi yang secara teknis sulit ini berada di tangan ahli bedah yang sangat berpengalaman dan sangat terspesialisasi, dan harus didiskusikan secara rinci dengan pasien, dengan spesialis gastroenterologi dan onkologi serta dengan dokter keluarga.

Setelah pemeriksaan leca, penentuan amilase dari sekresi perut dari saluran air, saluran air dikeluarkan setelah empat hari, dan makanan dimulai dengan hati-hati dengan selang perut di tempat, jika suara usus sudah terdengar pada saat yang sama. Beberapa nilai darah juga dipantau secara ketat, seperti lipase, amilase dan gula darah, yang mungkin perlu dikontrol dengan insulin tambahan.

Sebagian pasien mungkin mengalami gangguan pengosongan lambung sementara. Dalam beberapa hari ke depan, kemudian dapat dinilai sejauh mana fungsi pankreas terbatas dan apakah penggantian enzim pencernaan dan pemberian insulin akan diperlukan dalam jangka panjang.

Saat ini, tidak perlu dipersoalkan lagi bahwa pengangkatan total jaringan ganas harus diikuti dengan pengobatan berikutnya dengan kemoterapi untuk mencegah kekambuhan penyakit atau untuk menundanya selama mungkin.

Namun demikian, prognosis tumor ini masih sangat serius, karena sering kali, meskipun tumor sudah diangkat, sebagian kecil tumor harus ditinggalkan di dalam tubuh. Hal ini telah menyebabkan sikap di antara banyak dokter bahwa operasi ini tidak menjanjikan. Namun demikian, kami menganggap indikasi operasi itu masuk akal, karena di satu sisi, sering kali hanya melalui perawatan bedah, diagnosis dapat ditegakkan secara definitif, dan di sisi lain, sering kali hanya selama operasi, baru menjadi jelas, apakah tumor dapat dihilangkan atau tidak.

Karena alasan ini, upaya penelitian yang kuat di seluruh dunia terutama difokuskan pada metode yang lebih baik dalam deteksi dini, tetapi juga pada pilihan terapi baru agar dapat meningkatkan prognosis tumor ini di tahun-tahun mendatang.

Johann Georg Wirsung, profesor anatomi di Padua, menemukan saluran ekskresi besar pankreas pada tahun 1642, yang masih dinamai menurut namanya sampai sekarang: Ductus Wirsungianus. “Tapi (….)”, ia menulis kepada gurunya Jean Riolan, tidak tahu apa yang sebenarnya ia temukan, “(…) haruskah saya menyebutnya arteri atau vena? Saya tidak pernah menemukan darah di dalamnya, tetapi saya menemukan cairan keruh yang bekerja pada probe perak seperti cairan korosif (….)”. Kisah ini berakhir berdarah: setahun setelah penemuannya, Wirsungianus dibunuh di depan pintunya oleh seorang siswa. Apakah ada perselisihan tentang siapa penemu sebenarnya dari bagian itu?

Pada tahun 1869, mahasiswa kedokteran Paul Langerhans, yang baru berusia 22 tahun, menemukan sel pulau pankreas sebagai bagian dari tesis doktoralnya, tetapi tidak tahu fungsi apa yang mereka lakukan. Sekitar dua puluh tahun kemudian, Oskar Minkowski dan Joseph Freiherr von Mering mengangkat pankreas dari seekor anjing untuk mengamati efeknya pada metabolisme gula. Anjing itu mengembangkan semua gejala diabetes, dan kedua peneliti mampu mendeteksi glukosa dan aseton dalam urin. Hal ini membuktikan hubungan antara kerusakan pankreas dan perkembangan diabetes selanjutnya. Setelah Frederick Grant Banting dan Charles Best menemukan substansi yang dihasilkan oleh sel islet, yaitu insulin, sekitar tahun 1920, hanya butuh waktu tiga tahun sampai sediaan insulin pertama masuk ke pasar – keselamatan bagi ribuan penderita diabetes yang sebelumnya tidak ada harapan.

Para ahli bedah besar pada waktu itu masih menganggap pankreas sebagai “organ yang tidak bersahabat dengan ahli bedah” karena posisi anatomisnya dan jaringannya sendiri yang rapuh. Operasi ini merupakan tantangan bedah yang ekstrem dan berisiko tinggi bagi pasien. Tetapi ahli bedah Carl Gussenbauer, penerus Theodor Billroth di Wina, adalah seorang yang berpikiran inovatif. Dia telah mengembangkan laring buatan pertama sebagai asisten dan tidak terhalang oleh situasi yang sulit seperti pseudokista pankreas, komplikasi pankreatitis kronis. Ia menemukan prosedur yang memungkinkan cairan dikeringkan dari kista ini.

Pada tahun 1909, Walter Kausch melakukan terobosan baru di Berlin dengan melakukan pankreatektomi radikal pertama, di mana bagian lambung dan duodenum selalu diangkat juga. Pada tahun 1930-an, Allen O. Whipple kembali menggunakan teknik ini untuk pengangkatan tumor pankreas, tetapi melakukannya dalam dua operasi yang berbeda karena risiko pembedahan yang tinggi. Sejak itu, “Whipple-Kausch” telah disempurnakan lebih lanjut oleh banyak ahli bedah hebat dan pada saat yang sama prosedur ini telah menjadi prosedur standar yang juga sangat aman bagi pasien.

Seringkali hal pertama yang dikeluhkan pasien adalah mual dan muntah, intoleransi makanan dan kembung, tanpa merasakan sakit. Dokter harus membedakan pankreatitis kronis dari penyakit gastrointestinal lainnya dengan menanyai pasien secara rinci. Ini mencakup pertanyaan tentang kebiasaan diet, konsumsi alkohol, penurunan berat badan dan nyeri perut bagian atas. Penting bagi pasien untuk mendeskripsikan rasa sakitnya, frekuensinya, intensitas dan lokasinya setepat mungkin.

Pemeriksaan fisik terutama melibatkan palpasi perut bagian atas dengan penilaian kantung empedu dan hati. Selain itu, warna kulit harus dinilai (menguning jika terjadi stasis empedu). Langkah pemeriksaan berikutnya adalah tes darah untuk menentukan kadar dua zat pankreas yang paling penting (lipase dan amilase). Selain itu, kadar gula darah dan nilai hati tertentu sangat menarik untuk menyingkirkan stasis empedu. Akhirnya, teknik pencitraan digunakan untuk mengonfirmasi diagnosis. Ultrasonografi perut memberikan orientasi yang baik kepada dokter mengenai semua organ di perut bagian atas. Pada saat yang sama, kalsifikasi di area pankreas dapat dengan mudah dideteksi dan memberikan indikasi pertama penyakit ini.

Namun demikian, penilaian yang tepat mengenai ukuran dan kondisi pankreas hanya dapat dilakukan berdasarkan CT scan abdomen (Gbr. 2a, 2b dan 3). Jika perlu, pemeriksaan ERCP akan dilakukan untuk mencoba memvisualisasikan saluran empedu umum dan saluran pankreas utama. Diagnosis yang kompleks dan tepat ini dibuat untuk memastikan bahwa pankreas “hanya” menderita peradangan kronis dan tumor tidak berada di balik gejalanya.

Pada sebagian pasien, vitamin A, D, E dan K yang larut dalam lemak mungkin perlu diganti melalui pemberian intravena. Namun demikian, fokus utama terapi konservatif adalah terapi nyeri yang diadaptasi secara individual dengan obat penghilang rasa sakit yang bekerja secara terpusat dan/atau perifer (morfin/Panadol). Selama bertahun-tahun, peningkatan tekanan dalam saluran pankreas dan kalsifikasi jaringan dianggap bertanggung jawab atas rasa sakit pada pankreatitis kronis, tetapi penelitian yang lebih baru juga menunjukkan perubahan pada bagian saraf lokal. Jika tindakan ini tidak efektif terhadap rasa sakit, pemeriksaan ERCP akan digunakan sebagai terapi intervensi. Intervensi berarti bahwa ini adalah intervensi yang terletak di antara terapi konservatif dan bedah. Ini adalah pelebaran saluran pankreas dan/atau saluran empedu yang dikontrol secara endoskopik, mungkin dengan penyisipan tabung (stent), untuk memperbaiki aliran keluar empedu dan cairan pencernaan.

Prosedur pembedahan hanya digunakan apabila rasa nyeri tidak dapat diatasi secara konservatif, saluran pankreas terhambat secara signifikan, atau empedu dan cairan pencernaan tidak dapat mengalir ke duodenum akibat pembesaran kepala pankreas. Komplikasi pankreatitis kronis yang disebutkan sebelumnya, seperti pseudokista, abses dan perdarahan, secara alami juga memerlukan terapi bedah. Umumnya, perbedaan dibuat antara prosedur pengeringan dan reseksi, di mana tujuan ahli bedah selalu untuk mempertahankan sebanyak mungkin jaringan pankreas agar tidak semakin membatasi fungsi kelenjar. Semua operasi secara tegas berada di tangan ahli bedah yang sangat terspesialisasi, karena diperlukan perencanaan yang sangat baik, bahan “berteknologi tinggi” dan, di atas segalanya, pengalaman bedah yang sangat banyak. Kesulitannya terutama terletak pada menjahit berbagai jenis jaringan yang berbeda secara bersamaan, misalnya dalam menjahit jaringan pankreas dan jaringan usus kecil secara bersamaan: cobalah menjahit sepotong sutra halus ke sepotong mentega lembut dengan seutas benang. Contoh ini relatif dekat dengan tantangan bedah.

Dengan drainase, saluran pankreas yang tersumbat dan membesar “hanya” dialirkan ke usus kecil, tetapi jaringan kepala pankreas yang meradang kronis dibiarkan di tempatnya. Prosedur ini disebut pancreaticojejunostomy (bagian usus kecil).

Kepala pankreas dan duodenum yang berdekatan dibedah bebas. Di tepi bawah pankreas, vena porta (vena besar yang mengarah dari usus ke hati) terletak dan benar-benar dibedah bebas di belakang leher pankreas. Saluran empedu umum kemudian dipotong, kantung empedu diangkat dan leher pankreas diputus.

Seluruh kepala pankreas terlepas dari perlekatan terhadap bagian posterior abdomen (retroperitoneum) dan duodenum terputus. Pada fase selanjutnya, bagian usus halus dijahit ke leher pankreas, saluran empedu dijahit sekitar 15 cm, dan akhirnya tunggul lambung disambungkan ke usus halus.

Pada saat yang sama, beberapa nilai darah dipantau secara ketat: Lipase, amilase dan gula darah, yang mungkin perlu dikontrol dengan insulin tambahan. Setelah kontrol leca, penentuan amilase dari sekresi perut dari saluran pembuangan, ini ditarik keluar setelah empat hari, dan penumpukan makanan dimulai dengan hati-hati dengan tabung perut di tempatnya. Sebagian pasien mungkin mengalami gangguan pengosongan lambung sementara. Dalam beberapa hari ke depan, kemudian dapat dinilai sejauh mana fungsi pankreas terbatas dan apakah penggantian enzim pencernaan dan pemberian insulin akan diperlukan dalam jangka panjang.

Pada gambar. 14, CT scan enam bulan setelah pembedahan menunjukkan penurunan kalsifikasi di tubuh dan ekor serta saluran pankreas kaliber normal yang telah didekompresi dan dipulihkan.

Johann Georg Wirsung, profesor anatomi di Padua, menemukan saluran ekskresi besar pankreas pada tahun 1642, yang masih dinamai menurut namanya sampai sekarang: Ductus Wirsungianus. “Tapi (….)”, ia menulis kepada gurunya Jean Riolan, tidak tahu apa yang sebenarnya ia temukan, “(…) haruskah saya menyebutnya arteri atau vena? Saya tidak pernah menemukan darah di dalamnya, tetapi saya menemukan cairan keruh yang bekerja pada probe perak seperti cairan korosif (….)”. Kisah ini berakhir berdarah: setahun setelah penemuannya, Wirsungianus dibunuh di depan pintunya oleh seorang siswa. Apakah ada perselisihan tentang siapa penemu sebenarnya dari bagian itu?

Pada tahun 1869, mahasiswa kedokteran Paul Langerhans, yang baru berusia 22 tahun, menemukan sel pulau pankreas sebagai bagian dari tesis doktoralnya, tetapi tidak tahu fungsi apa yang mereka lakukan. Sekitar dua puluh tahun kemudian, Oskar Minkowski dan Joseph Freiherr von Mering mengangkat pankreas dari seekor anjing untuk mengamati efeknya pada metabolisme gula. Anjing itu mengembangkan semua gejala diabetes, dan kedua peneliti mampu mendeteksi glukosa dan aseton dalam urin. Hal ini membuktikan hubungan antara kerusakan pankreas dan perkembangan diabetes selanjutnya. Setelah Frederick Grant Banting dan Charles Best menemukan substansi yang dihasilkan oleh sel islet, yaitu insulin, sekitar tahun 1920, hanya butuh waktu tiga tahun sampai sediaan insulin pertama masuk ke pasar – keselamatan bagi ribuan penderita diabetes yang sebelumnya tidak ada harapan.

Para ahli bedah besar pada waktu itu masih menganggap pankreas sebagai “organ yang tidak bersahabat dengan ahli bedah” karena posisi anatomisnya dan jaringannya sendiri yang rapuh. Operasi ini merupakan tantangan bedah yang ekstrem dan berisiko tinggi bagi pasien. Tetapi ahli bedah Carl Gussenbauer, penerus Theodor Billroth di Wina, adalah seorang yang berpikiran inovatif. Dia telah mengembangkan laring buatan pertama sebagai asisten dan tidak terhalang oleh situasi yang sulit seperti pseudokista pankreas, komplikasi pankreatitis kronis. Ia menemukan prosedur yang memungkinkan pengambilan cairan dari kista ini.

Pada tahun 1909, Walter Kausch melakukan terobosan baru di Berlin dengan melakukan pankreatektomi radikal pertama, di mana bagian lambung dan duodenum selalu diangkat juga. Pada tahun 1930-an, Allen O. Whipple kembali menggunakan teknik ini untuk pengangkatan tumor pankreas, tetapi melakukannya dalam dua operasi yang berbeda karena risiko pembedahan yang tinggi. Sejak itu, “Whipple thimble” telah disempurnakan lebih lanjut oleh banyak ahli bedah hebat, dan prosedur ini sekaligus menjadi prosedur standar satu sisi yang juga sangat aman bagi pasien.